추가상병 불승인 처분 취소 청구

요양급여-추가상병 재요양

취소

20190207

2_심사결정_2015-제4135호_추가상병 불승인 처분 취소 청구.hwp

짧은기간 손목에 무리가 가는 업무를 하였다 하여 손목 삼각섬유연골복합체 손상을 추가상병 신청한 청구인의 청구를 "기각" 결정한 사례

청구인의 심사청구를 “기각” 한다.

▶ 요지짧은기간 손목에 무리가 가는 업무를 하였다 하여 손목 삼각섬유연골복합체 손상을 추가상병 신청한 청구인의 청구를 "기각" 결정한 사례▶ 사건번호2015 제4135호▶ 사 건 명추가상병 불승인 처분 취소 청구▶ 주문청구인의 심사청구를 “기각” 한다.▶ 이유1. 처분내용가. 청구인은 당초에 최초요양급여 신청시 2014. 9. 25. 쇠망치로 바닥을 깨는 작업을 하면서부터 손목이 무리하게 아프기 시작하였고 2014. 10. 29. 13:20경 쇠망치로 바닥을 깨는 작업을 하던 중 손목을 삐끗한 후 ‘좌 완관절 수근관증후군, 좌 완관절 염좌’ 상병에 대하여 업무상 질병으로 신청하였다가 ‘좌 완관절 수군관증후군’은 평소 청구인의 작업이 손의 반복작업이나 오른손잡이이고, 관련 진료기록지 등을 볼 때 수근관 증후군에 대한 증상이 관찰되지 않는 등 진단근거가 명확하지 아니하여 불승인 되었고, ‘좌 완관절 염좌’는 재해경위 및 진료기록지상 내원경위 등을 볼 때 업무상 질병으로 인정된바 있으며, 이후 청구인은 ‘좌측 손목 삼각섬유연골복합체 손상’에 대하여 최초 재해시 MRI 검사를 하지 않아 염좌에 대한 치료를 하였으나 호전되지 않아 MRI 후 확진하였으며 평소 반복 작업으로 손목에 피로가 누적된 상태에서 최초 재해로 인한 외력이 가해져서 발생된 것이라며 추가상병 신청을 하였다.나. 원처분기관에서는 ‘좌측 손목 삼각섬유연골복합체 손상’의 경우 청구인은 반복된 손목사용으로 발생하였다고 주장하나 최초요양 신청 당시 질병판정위원회 내용을 볼 때 주로 상완을 사용하는 작업이나 손목 굽힘, 폄 등의 반복성이 거의 없고 오른손잡이로 확인되는 등 업무와 관련성이 크지 않고 당초 재해와 상당인과관계가 있다고 보기 어렵다며 추가상병 불승인 처분을 하였다.2. 청구인 주장청구인은 최초 신청 당시 금전적 부담으로 MRI 촬영을 하지 못하여 좌측손목 삼각 섬유연골 복합체 손상을 진단받지 못하였으며, 이후 꾸준히 손목에 대한 통증을 호소하여 ○○대학교 병원에서 MRI 촬영 후 위 추가상병을 진단받았으며 이는 반복적인 작업이나 외상에 의한 것이므로 이를 업무상 상병으로 인정하여 추가상병 승인해 줄 것을 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계가. 이 사건의 쟁점은 청구인의 ‘좌측 손목 삼각섬유연골복합체 손상’ 상병이 최초재해 또는 승인 상병과 상당인과관계가 있는지 아닌지에 있으므로 이를 심사하기 위하여 다음과 같은 자료를 참고하였다.1) 심사청구서2) 심사청구 취지 및 이유서3) 원처분기관 의견서4) 원처분기관 추가상병신청서 처리결과 알림 사본5) 추가상병신청서 사본6) 원처분기관 자문의사 소견서 사본7) 진료기록부 사본8) 최초요양신청서 관련 서류9) 원처분기관 자문의사 소견10) 대구질병판정위원회 판정서 사본11) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서 사본12) 기타 관련 자료나. 사실관계1) 청구인이 당초 제출한 최초요양급여신청서상 재해경위를 살펴보면 ‘입사일 2010. 2. 22.이고 청구인의 경우 2공장 벌키반 현장에서 주로 작업을 하다가 사업장내 환경개선 작업의 일환으로 9월 25일부터 쇠망치로 페인트 바닥을 깨뜨리는 작업을 해왔으며 조금씩 통증이 있었고 손목에 무리가 왔지만 파스를 붙이면서 계속 그 일을 하다가 상사들에게 다른 일 또는 작업방법을 바꾸어 달라고 요구를 했으나 그 일 밖에 없다고 별다른 조치를 해주지 않았으며, 10. 29. 13:20분경 쇠망치로 작업 중 손목을 삐끗하였다’는 내용을 진술하였으며, ‘좌 완관절 수근관증후군, 좌 완관절 염좌’을 진단받아 업무상 질병이라고 주장하였다.2) 원처분기관에서 대구업무상질병판정위원회로 심의 의뢰한바 ‘좌 완관절 염좌’는 승인, ‘좌 수근관증후군’상병은 불인정되었으며 상세한 판정내역은 아래와 같다.(신체부담업무내용) 신청인은 벌키 작업은 하루 평균 5,000개~6,000개를 작업 하였으며, 비닐 안에 유리섬유를 넣고 박스에 넣는 작업 및 중량을 측정할 때 손목에 부담이 되며, 비닐에 유리섬유를 넣는 무게는 보통 600~700g 정도이고, 무거운 것은 1.2~1.5kg 정도 무게가 나간다고 하며, 쇠망치로 바닥을 깨는 작업은 쇠망치의 무게 및 쇠망치로 바닥을 치면 반동이 있어 튀어 오르는 부분과 하루 종일 쇠망치로 바닥을 치는 그 자체가 손목에 부담이 되고, 바닥을 깨는 작업은 오른손으로 하다가 오른팔이 아프면 왼손에 망치를 들고 작업을 하는 형태로 일을 하였다고 함. 심의의뢰기관 조사 자료에 의하면 작업일보상 벌키 작업시 제품의 무게는 110g~1.14kg으로 다양하였으며, 바닥을 깨는 작업에 대하여 동료근로자는 2014.09.16.부터 시작하였다고 진술하였으나, 작업일보상 신청인은 2014. 10. 6. ~ 2014. 10. 29.까지 총 8일(2일은 다른 작업 병행)을 바닥을 깨는 작업을 수행하였으며, 작업 시 사용한 손 망치의 무게는 583g(종류나 크기에 따라 무게는 좀 더 나갈 수 있음)으로 확인된다.(신체조건 등 기타 조사내용) 신청인은 신장 158cm / 체중 51kg의 신체조건이며, 오른손잡이라고 진술하였다.(위험요인 분석 및 전문가 평가) 근골격계질병 재해조사시트상 전문가는 손, 손목 부위에 대한 업무부담의 정도에 대해 ‘4년 6개월간 벌키작업을 해오던 오른손잡이인 분으로 벌키작업의 경우는 주로 근무시간동안 상완을 사용하기는 하나 손목 굽힘, 폄 등의 반복성은 거의 없으며, 병력상 6일간의 망치작업의 경우 손목을 사용하며 진동에 노출이 되어 일시적 과다 노출은 있으나 전체 노출 기간이 충분치 않아 관련성은 낮을 것으로 사료됨’으로 평가하였다.(판단 및 결론) 업 종사기간 및 근무시간, 작업내용, 과거병력, 진료기록, 신청인 및 사업주의 진술내용 등 일체를 검토한 결과, ‘좌 완관절 수근관증후군’에 대해서는 평소 벌키 작업이 손의 반복 작업이나 오른손잡이이며, 관련 진료기록 검토 결과 근전도 검사로 진단된 소견이 없고, 수근관 증후군에 대한 증상이 관찰되지 않는 등 진단 근거가 명확하지 않으므로 신청 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정되지 않으며, ‘좌 완관절 염좌’에 대해서는 망치로 페인트 바닥을 깨는 업무수행 중 좌측 손목을 삐끗한 재해경위, 진료기록지상 내원경위 등으로 보아 신청 상병과 업무와의 상당인과관계가 인정된다.3) 한편 사업주는 청구인이 평소 수행하던 업무는 기계에서 나오는 유리실을 비닐봉투에 담는 작업이며, 단순반복 작업이기는 하나 제품의 무게가 100~300g 내외로 가벼워서 손목에 부담을 주지 않으며, 망치를 이용해서 바닥의 도색부분을 제거하는 작업은 자체 생산물량 감소로 현장 환경개선 작업으로 일시적으로 수행한 업무로서 인과관계 인정할 수 없다고 진술하였다.4) 청구인은 2014. 10. 29.부터 2014. 12. 9.까지 ‘좌 완관절 염좌’상병에 대하여 요양을 하였으며 이후 2015. 4. 1. ‘좌측 손목 삼각섬유연골 복합체 손상’상병에 대하여 추가상병 신청을 하였다.4. 전문가 의견가. 주치의사 소견(○○대학교병원, 추가상병신청서)좌측 손목 삼각섬유연골 복합체 손상 진단됨, 쇠 망치질 하다가 갑자기 손목에 동통이 있어 염증으로 진단하여 치료하였으나 증상 호전 없어 MRI 촬영하여 상병 확진하였으며 외상 및 반복적인 작업 등으로 발생되었다고 사료됨나. 원처분기관 자문의사 소견(자문의사 1) 방사선 소견과 직업력을 고려할 때 단순한 1차례의 손목 염좌로 인해 추가상병이 발생하기는 어려울 것으로 보여 추가상병과 재해와의 인과관계 인정하기 어려움.(자문의사 2) 청구인은 좌측 손목 삼각섬유연골 복합체 손상이 반복적인 쇠망치 작업으로 발병되었다고 주장하나 최초 요양 신청당시 직업력 조사 및 업무상 질병 판정 내용을 참고하면 오른손잡이로 확인되며, 근무시간 동안 주로 상완을 사용하기는 하나 손목 굽힘, 폄 등의 반복성이 거의 없다고 평가하고 있어 추가상병 신청한 상병은 업무와 연관성 인정하기 어려움다. 근로복지공단 자문의사 소견(자문의사 1) 청구인의 관련 자료를 검토한바, 좌측 수근부 MRI상 삼각섬유 연골 복합체 실질의 부분적인 연속성 소실 및 변연부 신호강도의 증가가 관찰되며, 수술 소견상 변연부 관절경적 봉합술을 시행한 것을 고려할 때 삼각섬유연골 복합체의 손상이 확인됨. 업무력을 고려할 때 우세수가 아니고 상기 손상을 일으킬만한 동작이 확인되지 않으므로 업무력과의 인과관계는 인정하기 어려움(자문의사 2) 청구인은 2010년부터 자동차부품업체에서 생산직으로 근무하였으며 2014년 9월 경 증상 시작되어 진단받은 ‘좌측 손목 삼각 섬유연골 복합체 손상’에 대해 업무상 질병이라고 주장하며 추가상병 신청하였음. 근로자의 작업내용, 직업력, 의무기록, 작업동영상 등 관련 자료를 검토한 결과 근로자의 작업은 벌키작업으로 손목의 부자연스러운 자세나 과도한 힘 사용은 크게 관찰되지 않음. 증상 발생 6일전부터 망치로 바닥을 깨는 환경개선 작업을 하여 손목 부담에 노출이 되었으나 노출기간이 짧아 만성적인 누적 손상을 일으켰다고 판단할 수 없음. 따라서 신청 상병의 업무와의 관련성을 불인정함이 타당하여 추가상병으로 인정하기 어려움5. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하, ‘산재보험법’이라 한다.) 제49조(추가상병 요양급여의 신청)나. 산재보험법 제105조(심사청구에 대한 심리?결정) 제1항6. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과산재보험법 제105조 제1항의 규정에 따라 산업재해보상보험심사위원회(이하, ‘산재심사위원회’라 한다.)에 심의를 의뢰한 결과, 청구인의 MRI 소견상 ‘좌측 손목 삼각섬유연골 복합체 손상’이 불분명할 뿐만 아니라 업무력을 살펴보건대 이를 야기할 만한 신체부담업무도 관찰되지 아니하여 재해와 상병간의 상당인과관계를 인정할 수 없어 청구를 ‘기각’한다고 위원 전원일치로 의결 하였다.7. 판단 및 결론가. 산재보험법 제5조 제1항에서 ‘업무상의 재해’라 함은 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상?질병?장해 또는 사망을 말하는 것으로 재해와 상병 간의 상당인과관계가 있음이 인정되어야 할 것이고 이러한 상당인과관계는 재해에 대한 객관적 사실과 그 사실에 근거한 의학적 소견에 따라 판단되어야 하며, 같은 법 제49조의 규정에 따르면, 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우이거나 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 그 부상 또는 질병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다.나. 청구인은 ‘좌측 손목 삼각섬유연골복합체 손상’ 상병이 최초 재해 및 업무와 관련이 있다고 주장하나,다. 심사청구 관련 자료를 종합하여 검토한 산재심사위원회 심의결과는 청구인의 영상자료 및 업무력 등을 살펴볼 때 ‘좌측 손목 삼각섬유연골 복합체 손상’이 불분명할 뿐만 아니라 이를 야기할 만한 신체부담업무도 관찰되지 아니하여 청구인이 주장하는 업무와 신청 상병간의 상당인과관계를 인정할 수 없어 청구를 ‘기각’한다는 것이다.라. 위와 같은 이유로 청구인의 추가신청 상병은 당초 재해 및 업무력과 승인 상병과의 상당인과관계가 인정되지 않는다.그러므로 청구인의 심사청구를 기각함이 타당하다.