진료비 부지급 처분 취소 청구 | 리걸엔진

#사례1. 2015 심사결정 제3148호? 신경외과 승인상병에 대해 계속 치료중이므로 부지급처분한 2015. 3. 2. 신경외과초진진찰료는 AA257 재진진찰료로 인정(일부 취소)1. 처분내용청구인은 산재환자 “김**”에게 2015. 3. 2. 신경외과 외래에서 진찰을 실시하고,해당 진료수가 AA157 초진진찰료 17,910원을 산정하여 진료비를 청구하였으나, 원처분기관에서는 수가 산정착오로 판단하여 전액 부지급처분 하였다.2. 청구인 주장2015년 1월 18일 부터 2015년 2월 17일 까지 Rt arm weakness d/t Rt radiculopathy C6, R/O brachial plexopathy, R/O SCI ASIA D(C3/C4) sensory level C3~C7 Spinous process Fx, T7 compression Fx. 진단 하에 입원 치료한 환자가, 2015년3월 2일 Right shoulder weakness를 주증상으로 재활의학과에 방문하여 재진료를 산정하였으며, 또한 C6 Radiculopathy를 주증상으로 하여 신경외과를 방문하여 초진료를 산정한 환자입니다. 2015년 3월 2일 신경외과와 재활의학과를 각각 방문한 환자에게 산정된 진찰료입니다.3. 사실관계가. 상기 환자는 2015. 1. 18. 지붕에서 작업 중 1.5미터 바닥으로 추락하는 사고로“경추부 제3,4,6,7번 극돌기 골절, 경추 제6번 신경근 손상, 흉추 제7번 압박골절(*불승인: 경추 제5번 극돌기 골절 및 척수손상)”의 상병으로 요양 승인되어, 청구인 의료기관에서 2015년 3월 현재 통원치료 중으로,나. 진료기록지에 따르면, 동 환자는 2015. 1. 18. 상기 승인상병으로 청구인 의료기관 응급실을 경유하여 신경외과에 입원하여 치료 하던 중, 2015. 1. 29. 포괄적 재활치료를 위해 재활의학과로 전과되어 2015. 2. 17. 까지 치료 후 퇴원하였으며, 이후 2015. 3. 2. 경추 신경근병증 및 우측 어깨 위약감을 호소하며 신경외과와 재활의학과 외래에 각각 방문하여 진료 받은 사실이 있음.다. 청구인은 2015. 3. 2. 진료에 대한 진찰료로 신경외과는 초진진찰료를, 재활의학과는 재진진찰료를 각각 산정하여 진료비로 청구하였으나, 원처분기관에서는 재활의학과 재진진찰료는 청구한대로 인정하고, 신경외과 초진진찰료는 산정착오로 판단하여전부 부지급처분 하였다.4. 전문가 의견○ 근로복지공단 본부 자문의사 소견청구인의 심사청구 관련 자료를 검토한 결과, 재해자는 2015년 1월 18일 1.5미터아래로 추락하는 사고로 경추 및 흉추의 골절, 신경근 손상 등의 상병으로 진단받은환자로, 사고 당일 응급실을 경유하여 신경외과에서 입원치료 하다가 2015년 1월 29일재활의학과로 전과하여 2015년 2월 17일 퇴원함. 2015년 3월 2일 제6번 경추 신경근병증을 증상으로 신경외과 외래를 재방문 하였으며, 환자의 상병상태를 고려해 볼 때,신경외과적인 치료가 완치되거나 종결되었다고 볼 수 없는 상태이므로, 2015년 3월 2일 신경외과 진료는 초진진찰료가 아닌 재진진찰료로 산정하는 것이 요양급여 산정기준에 부합하는 것으로 사료됨.5. 관계법령 및 규정 등보건복지부 고시 제2015-25호,「건강보험 행위 급여?비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」제2부 행위 급여 목록?상대가치점수 및 산정지침 제1장 기본진료료?산정지6. 판단 및 결론진료기록지, 급여인정기준, 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하여 판단해보면, 보건복지부 고시 제2015-25호, 진찰료 산정지침에 따르면, 초진진찰료는 해당 상병으로 동일 의료기관의 동일 진료과목 의사에게 진료 받은 경험이 없는 환자이거나, 해당 상병의 치료가 종결된 후 동일 상병이 재발하여 진료를 받기 위해서 내원한환자에게 산정하도록 되어 있는바,상기 환자의 경우, 2015년 1월 신경외과에서 입원치료 후 퇴원하였다가 2015. 3.2. 경추 신경근병증을 치료하기 위해 신경외과 외래에 내원한 것으로, 신경외과 관련상병치료가 종결 또는 완치된 상태라고 볼 수 없어, 2015. 3. 2. 신경외과 진찰료는AA257 재진진찰료로 산정함이 타당하다.

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