재요양 불승인 처분 취소 청구 | 리걸엔진

1. 처분내용가. 청구인은 1990. 10. 19. 배구대회중 좌측 무릎을 부상하는 재해를 당하여 상병명‘좌측 슬관절 외측측부인대 및 십자인대파열’로 1991. 11. 29.까지 요양하고 장해등급 제14급의 장해급여를 수령하였으며, 이후 복직하여 근무하던중 상병악화로 수술가료를 요한다는 사유로 2016. 8. 17. 재요양신청서를 제출하였으나,나. 원처분기관에서는 “일반방사선 소견상 관절염 소견은 관찰되나 나이를 고려할 때 인공관절치환술은 조금 더 연기하는 것이 바람직하다.”는 특별진찰결과 및 “첨부된 영상(특별진찰 소견 등)에서 퇴행성관절염은 확인되나 연령 등을 고려할 때 수술을 최대한 늦추는 것이 좋을 것으로 판단된다.”는 자문의사회의 심의소견에 따라 재요양 불승인 처분하였다.2. 청구인 주장청구인은 좌측 슬관절의 MRI 검사를 통하여 주치의로부터 현재 상태가 전방십자인대의 완전파열에 해당하고 관절염이 나타났으며 향후 악화 가능성이 높아 예방을 위한 수술적 가료가 필요하다는 설명을 들었으며, 현재 앉았다 일어날 때 무릎이 빠지면서 큰 통증을 느끼며 요양의 필요성을 절실히 느끼고 수술에 대한 결심을 하게 되었기에 원처분기관에서 주장하는 수술적 가료에 대한 요양을 최대한 늦추는 것이 타당하다는 소견은 신뢰할 수 없으므로 이를 취소하고 재요양을 승인하라고 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계가. 이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 재요양 불승인 처분이 정당한지 아닌지에 있으므로 다음과 같은 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서2) 원처분기관 의견서3) 재요양급여신청서 처리결과 알림 사본4) 재요양 신청서 사본5) 특별진찰결과 소견서 사본6) 보험급여원부(수기) 사본7) 원처분기관 자문의사 소견서 사본8) 건강보험수진자료 입수결과 현황 사본9) 근로복지공단 본부 자문의사 소견서10) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서11) 기타 참고자료나. 사실관계1) 청구인은 1990. 10. 19. 발생한 재해로 상병명 ‘좌측 슬관절 외측측부인대 및 십자인대파열’에 대하여 1990. 10. 19. ~ 1991. 11. 29. 기간 요양승인을 받아 치료후 장해등급 제14급을 결정받은 사실이 있으며, 이후 복직하여 근무하던 중 상병악화 되었다는 사유로 2016. 7. 28. ○○병원을 내원하여 검사한 결과 “수술적 가료의 필요성이 확인된다.”는 주치의 소견을 첨부하여 2016. 8. 17. 재요양급여신청서를 제출하였으나 원처분지사에서는 재요양인정기준에 미달하는 것으로 판단하여 불승인처분하였다.2) 요양승인기간 (노동보험 전산망 확인)- 1990. 10. 19. ~ 1991. 11. 29. (입원 42일, ○○대학교병원)- 2016. 9. 19. ~ 2016. 9. 19. (통원 1일, ○○대학교병원 특진)3)　MRI 검사결과 판독지- 의료기관 : ○○병원- 검사일자 : 2016. 7. 28.- 판독결과4. 전문가 의견가. 주치의사 소견 (재요양신청서, ○○병원 2016. 8. 17.)1) 재요양신청상병 : 전방십자인대 재건술후 상태 슬관절 좌2) 상병상태에 대한 종합소견 : 1992년 사내 배구대회에서 수상하여 ○○대학교병원에서 전방십자인대 재건술을 시행한 자로 증상악화로 인하여 수술적가료(인공관절 전치환술) 필요할 것으로 사료됨3) 재요양신청기간 : 2016. 7. 28. ~ 2016. 7. 28. (통원)통원사유 : 보존적 치료가 필요함나. 특별진찰결과 회신소견 (○○대학교병원)일반방사선 소견상 관절염 소견은 관찰되나 나이를 고려할 때 인공관절치환술은 조금 더 연기하는 것이 바람직하다다. 원처분기관 자문의사 소견[특별진찰 실시전](자문의사1) 일반방사선 소견상 관절염소견 확인되나 나이를 고려할 때 인공관절 치환술은 이르다고 판단됨. 수술 필요성에 대해 특별진찰이 필요함(자문의사2) 특별진찰 통해 인공관절치환술 실시여부 결정함이 타당함[특별진찰 실시후](자문의사1) 첨부된 영상(특별진찰 소견 등)에서 퇴행성관절염은 확인되나 연령 등을 고려할 때 수술을 최대한 늦추는 것이 좋을 것으로 판단됨라. 근로복지공단 본부 자문의사 소견제출된 청구인의 관련 자료를 검토한 바, 1990년에 좌측 슬관절 전방 십자인대 재건술후 요양가료 시행한 상태로 2016년 방사선 소견상에서 슬관절에 진행된 퇴행성 관절염 소견은 관찰되어 인공관절 치환술을 고려해야 할 것으로 보이나 추가적인 보존적 치료기간 및 인공관절 치환술의 심평원 기준(60세 이상, K-L, grade 4도 이상) 등을 고려하여 수술승인을 고려함이 타당함5. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하, ‘산재보험법’이라 한다.) 제5조(정의)나. 산재보험법 제51조(재요양)다. 산재보험법 제105조(심사청구에 대한 심리?결정) 제1항6. 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 결과산재보험법 제105조제1항의 규정에 따라 산업재해보상보험심사위원회(이하 ‘산재심사위원회’라 한다)에 심의를 의뢰한 결과, “청구인은 1990. 10. 19. 발생한 업무상 재해로 인해 ‘좌측 슬관절 외측 측부인대 및 십자인대파열’로 요양후 치료종결하고 장해등급 제14급으로 결정된 바 있으며, 이후 상병악화로 인한 수술적 가료를 요한다는 사유로 2016. 8. 17. 재요양신청서를 제출한 것으로, 영상자료 소견상 자연경과적 변화 이상으로 슬관절 전 구획에 걸쳐 관절염이 심하게 진행된 소견 관찰되며, 상병상태상 보존적 치료로 증상의 호전을 기대하기는 어려우며 인공관절치환술 등 적극적인 수술적 가료가 필요할 것으로 판단됨. 따라서 청구인의 상병상태는 산재보험법 시행령 제48조에 따른 재요양 인정기준에 부합한다.”는 위원 의견에 따라 원처분을 취소한다고 의결하였다.7. 판단 및 결론가. 산재보험법에서 요양급여를 받은 자가 치료 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있는 경우에는 산재보험법 제51조에 의한 “재요양“을 받을 수 있으며 산재보험법시행령 제48조제1항에 의하면 재요양의 요건으로서 ①치유된 업무상 부상 또는 질병과 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 사이에 상당인과관계가 인정되어야 하고, ②재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 치유 당시보다 악화된 경우로서 나이나 그 밖에 업무 외의 사유로 악화된 경우가 아니어야 하며, ③재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병 상태의 호전을 위하여 수술(신체 내 고정물의 제거수술 또는 의지 장착을 위한 절단 부위의 재수술을 포함한다) 등 적극적인 치료가 필요하다고 인정되어야 하고, ④재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병의 상태가 재요양으로 치료효과를 기대할 수 있다고 인정되어야 한다.나. 청구인은 주치의로부터 현 상병상태가 전방십자인대의 완전파열에 해당하고 관절염이 나타났으며 악화예방을 위한 수술적 가료가 필요하다는 설명을 들었기에 원처분기관에서 주장하는 수술적 가료에 대한 요양을 최대한 늦추는 것이 타당하다는 소견은 신뢰할 수 없으므로 이를 취소하고 재요양을 승인하라고 주장하며,다. 관련 자료를 최종적으로 검토한 산재심사위원회 의결내용은, 청구인의영상자료상 자연경과적 변화 이상으로 슬관절 전 구획에 걸쳐 관절염이 심하게 진행된 소견이 관찰되며, 상병상태상 보존적 치료로 증상의 호전을 기대하기 어려우며 인공관절치환술 등 적극적인 수술적 가료가 필요할 것으로 판단되므로 청구인의 상병상태는 산재보험법 시행령 제48조에 따른 재요양 인정기준에 부합한다는 것이다.라. 위와 같은 이유로 2016. 7. 28. ~ 2016. 7. 28. 기간 인공관절치환술을 위한 재요양 신청은 인정함이 타당할 것으로 판단된다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법

-산업재해보상보험법 제5조

-산업재해보상보험법 제51조

-산업재해보상보험법 제105조 제1항

-산업재해보상보험법 시행령 제48조

-산업재해보상보험법 시행령 제48조 제1항

유사 판례