미지급보험급여 부지급 처분 취소 청구

1. 처분 내용가.재해자(이하‘고인’이라 한다)는 2016. 4. 11. 진단된 상병명 ‘폐암’을 업무상 질병으로 승인받은 후, △△병원과 ○○대학교병원에서의 병행 진료(통원)를 승인받아 요양 중, 2018. 1. 24. 사망하였다. 이에 청구인은 고인이 사망하기 전 요양병원에서 발생한 요양비(2017. 12. 22.~2018. 1. 21. 입원 진료비)에 대하여 원처분기관에 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다)에 따른 미지급보험급여로 청구하였다.나.원처분기관은 고인이 산재보험 지정 의료기관이 아닌 의료기관에서 임의 진료를 받았다는 사유로 청구인에게 미지급보험급여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장청구인은 고인의 상병상태가 심각하여 2017. 12. 22. ○○대학교병원에 내원하였으나, 더 이상 치료해줄 것이 없다고 하여 △△병원으로 전원하였고, △△병원에서는 병실도 없고 고인에게 맞는 진통제도 없다 하여 응급실에 방치된 채 사경을 헤매다가 고인을 받아준다는 ○○요양병원으로 부득이 다시 전원하여 입원하게 된 사정이 있음에도 요양비를 지급하지 않은 원처분이 부당하다고 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계가.이 사건의 쟁점은 고인이 2017. 12. 22.~2018. 1. 21. 산재보험 지정의료기관이 아닌 의료기관에서 긴급하게 요양을 받아야 했는지 여부에 있다.나. 사실관계1)고인은 ○○(주)에서 채탄부로 근무한 이력으로 2016. 4. 11. 상병명 ‘폐암’을 진단받고 2016. 8. 16. 원처분기관에 최초요양급여를 신청하여, 2017. 6. 8. 업무상 질병으로 승인받았다. 이에 고인은 요양을 받던 중 2018. 1. 24. 사망하였다.2) 고인에 대한 진료계획 승인 이력은 다음과 같다.승인 기간승인 의료기관결정일비고2017. 6. 9.~2017. 12. 31.(통원)△△병원2017. 6. 12.2017. 6. 9.~2017. 12. 31.(통원)○○대학교병원2017. 6. 16.병행진료2018. 1. 1.~2018. 3. 31.(통원)△△병원2017. 12. 28.2018. 1. 1.~2018. 3. 31.(통원)○○대학교병원2018. 1. 3.병행진료3)고인은 위 진료계획 승인 외에 2017. 12. 22.~2018. 1. 21. 양병원에 입원하였던 바, 해당 진료기록에서 “상기 환자 SCLC c bont, brain meta. 환자로 항암하지 못하고 supportive care 중인 환자로 poor oral intake로 conservative tx. 위해 본원 adm.함”의 내용이 확인된다.4)고인은 위 요양병원에 내원하기 전에 ○○대학교병원과 △△병원에 내원한 것으로 확인되고, 각 병원의 진료기록 및 소견서에서 다음의 내용이 확인된다.가) ○○대학교병원(1) 응급환자기록지-2017. 12. 21. 기록: 전신에 심한 통증 호소하며, 대화가 되지 않고, 괴성을 지르는 등 mental change 발생하여 본원 응급센터로 내원. 혈압 110/70mmHg, 체온 36.2℃, 맥박수 95회/분, 호흡수 30회/분, SPO2 95%, 의식상태 Verbal, 응급중증도 3등급-2017. 12. 22. 기록: 09:10 퇴실, 퇴실 시 최종진료구역-응급환자 진료구역, 의삭상태 Alert, 기도유지 가능, 혈압 100/60mmHg, 체온 37.4℃, 맥박수 80회/분, 호흡수 18회/분, SPO2 97%(2) 간호기록지- 2017. 12. 21. 17:14 Mental change 호소하며 이동침대로 내원함- 2017. 12. 22. 09:10 구급차 이용하여 응급구조사 동승하에 △△병원으로 전원감나)고인에 대한 2017. 12. 22. △△병원의 진료기록은 확인되지 않고, 해당 병원에서 2019. 4. 16. 발행한 소견서 상 “2017. 12. 22. ○○대병원에서 연고지 관계로 본원으로 전원 왔으나, 본원 병실이 없는 관계로 응급실에서 바로 타 병원으로 전원함”의 내용이 확인된다.4. 관계법령가. 산재보험법 제40조(요양급여)나. 산재보험법 제81조(미지급의 보험급여)다. 산재보험법 시행령 제38조(요양비의 청구 등)라. 산재보험법 제105조(심사청구에 대한 심리?결정)제1항5. 판단 및 결론가.산재보험법 제40조에서 요양급여는 산재보험 의료기관에서 요양을 하고, 다만 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있도록 규정하고 있다. 또한 위 부득이한 경우에 대하여는 같은 법 시행령 제38조에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우의 요양비, 그 밖에 공단이 정당한 사유가 있다고 인정하는 요양비 등으로 규정하고 있다.나.청구인은 고인이 응급 상황임에도 지정 의료기관에서 치료를 받지 못한 사정이 있으므로 원처분을 취소하라고 주장한다.다.관련 자료를 종합적으로 검토한 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과는, 청구기간 고인의 상병상태는 의식저하와 극심한 통증으로 입원치료가 필요한 상태로 판단되나 고인이 요양 중인 의료기관에서 입원치료를 하지 못한 사정이 확인되므로 산재보험법 시행령 제38조제1호에 따라 산재보험 의료기관이 아닌 의료기관에서 응급진료 등 긴급하게 요양을 한 경우에 해당된다고 판단된다는 것이다.라.위와 같은 이유로 고인이 2017. 12. 22.~2018. 1. 21. ○○요양병원에서 진료받은 비용은 산재보험법 상 요양급여로 인정된다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법

-산업재해보상보험법 제40조

-산업재해보상보험법 제81조

-산업재해보상보험법 제105조 제1항

-산업재해보상보험법 시행령 제38조

-산업재해보상보험법 시행령 제38조 제1호

유사 판례