진료비 부지급 처분 취소 청구(인공관절 부분치환술)

1. 처분 내용가.청구인은 재해자 백○○에게 2018. 7. 17. 좌측 대퇴골 경부골절로 Hemiarthroplasty을 시행하고, 수술료 및 재료대를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 환자 나이 및 전위 정도를 고려하였을 때, 골유합술이 일차 치료 방법으로 적절하다는 이유로 수술료 및 재료대에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장단순영상 검사상 5mm 이상의 골절편 전위 보이는 상태로 골유합 수술 후 골두괴사 가능성이 높다 판단하여 인공관절치환술을 시행함.3. 사실관계가.재해자는 2018. 7. 16. 사업장내 이동식 계단 위에서 떨어진 사고로, 상병명 “좌측 대퇴골 경부 골절”을 승인 받고 청구인 의료기관에서 2018. 7. 16. ~ 2018. 8. 27. 입원 요양하였다.나.수술기록지 상 2018. 7. 17. 좌측 대퇴골 경부골절로 Hemiarthroplasty를 시행하고, 해당 진료 수가로 N0715 인공관절부분치환술(고관절)×1.0 및 관련 재료대 E1002030 AK-ML-TP FEMORAL STEM CEMENTLESS×1개, E1022030 AK-FH-M FEMORAL HEAD×1개, E1022030 AK-BIPOLAR×1개를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.다.원처분기관은 “환자 나이, 전위 정도를 고려하였을 때 골유합술이 일차 치료 방법으로 적절한 것으로 판단됨. 단, 환자가 기저질환이 있었거나 골두의 혈행 차단이 의심되는 상황에서는 인공관절전치환술이 고려될 수 있으나, 현 자료를 판단하였을 때는 골유합술이 적절한 것으로 판단된다”는 자문의사 의학적 소견을 참조하여, 상기 수술료 및 재료대에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견가.자문의사1: 방사선 및 CT 상 Garden StageⅢ에 해당되는 소견으로 인공관절치환술은 타당함.나.자문의사2: 청구인의 관련 자료 및 영상 사진을 검토한 바, 좌측 고관절 대퇴골 경부 골절 소견(Garden 분류 Ⅳ형)으로 인공관절치환술의 고시 기준에 부합함.다.자문의사3: 청구인의 관련 자료를 검토한 바, 우측 대퇴골 경부 골절에 대하여 시행한 고관절 부분인공관절치환술은 전위 및 분쇄가 있는 골절에 시행된 것으로 요양급여기준에 합당하여 인정하는 것이 타당함.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구) 등나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)라.인공관절치환술(고관절)의 인정기준 (보건복지부 고시 제2014-79호, 2014. 6. 1. 시행)6. 판단 및 결론관계법령, 수술기록지, 영상자료, 급여인정기준, 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하여 판단해보면, 재해자의 영상사진 상(2017. 7. 17.) 대퇴골 경부 골절이 Garden 분류 제Ⅲ형으로 확인되는바, 인공관절치환술 적응증에 해당됨에 따라 상기 수술료 및 재료대는 인정함이 타당하다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 원처분을 취소함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제45조

-산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

유사 판례