진폐요양신청에 대한 보험급여 결정처분 취소청구

1. 처분내용가.청구인은 ○○○○에서 석공으로 근무하며 분진에 노출된 이력이 있는 사람으로서 2016. 6. 28. ‘진폐’에 대한 요양급여 및 휴업급여(최초분)신청서를 제출하였고,나.원처분기관은 정밀진단결과에 대한 진폐심사회의 심의결과 “진폐병형 정상(0/0), 심폐기능 정상(F0)” 판정에 따라 진폐보험급여 부지급처분을 하였다.2. 청구인 주장청구인은 진폐정밀진단을 한 ○○○○병원과 ○○○대학교 서울○○병원은 ‘진폐증 1형’ 소견이므로 진폐보험급여 부지급 처분은 취소되어야 한다고 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계가.이 사건의 쟁점은 청구인의 진폐 정도가 보험급여 지급기준에 해당하는지 아닌지에 있으므로 다음과 같은 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서2) 보충서면3) 원처분기관 의견서4) 요양급여 및 휴업급여(최초분)신청서 사본5) 진폐요양신청에 대한 결정통지서 사본6) 진폐심사회의 심의서 사본7) 의무기록(○○○○병원, ○○○대학교 서울○○병원) 사본8) 근로복지공단 본부 자문의사 소견서9) 기타 참고자료나. 사실관계-청구인은 2016. 6. 28. 진폐에 대한 ‘요양급여 및 휴업급여(최초분)신청서’를 제출하여 2016. 8. 2.부터 2016. 8. 4.까지 ○○○○병원에서 정밀진단을 받았고,?2016. 10. 11. ‘진폐요양신청에 대한 결정통지서’를 받은 후 2017. 1. 9. ○○○대학교 서울○○병원에서 개인적으로 흉부영상검사를 받고 그 결과를 심사청구 관련 보충자료로 제출하였다.4. 전문가 의견가. 주치의 소견1) 진단서(2016. 6. 24., ○○○○병원)- 병명 : 진폐증-향후 치료의견 : 본원서 시행한 흉부 X선 검사상 상병 의심되어 정밀검사 및 치료가 필요합니다.2) 업무관련성평가(진폐)(2017. 1. 16., ○○○대학교 서울○○병원)- 병명 : 기타 규소를 함유한 먼지에 의한 진폐증, 호흡곤란-내용 : 상기 환자는 ○○○○에서 40년간 석공으로 일하셨던 분임. 환자 ○○○○병원에서 시행한 진폐정밀진단에서 진폐 1형 판정 받았으나, 진폐정밀진단결과 정상판정 받았음. 정밀진단 및 공단 검진결과 미일치에 대하여 본원에서 시행한 단순흉부방사선 검사 후 진폐전문판정 영상의학과 전문의 판독하였으며, ILO classification상 규폐증(p/q, 1/2, 6 lung zones)소견 확인됨. 진폐정밀진단결과에 대해서 심사청구 요함.나. 진폐심사회의 심의소견진폐병형 정상(0/0), 심폐기능 정상(F0)다. 근로복지공단 본부 자문의사 소견-자문의사 1 : 상기 환자의 자료를 참고할 때, 단순 흉부사진(2016-08-02)상 병형은 0/0이며, 합병증은 없음- 자문의사 2 : 2016. 8. 2. 촬영한 단순흉부 X선 상 진폐병형 0/0, tbi임.- 자문의사 3 : 2016. 8. 2. 촬영한 단순흉부 X선 상 진폐병형 0/0, tbi임.5. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다) 제5조나. 산재보험법 제91조의5(진폐에 대한 요양급여 등의 청구)다. 산재보험법 제91조의8(진폐판정 및 보험급여의 결정)라. 산재보험법 제103조(심사청구의 제기)마. 산재보험법 시행령 제83조의2(진폐판정 및 보험급여 결정 기준)6. 판단 및 결론가.진폐로 인하여 보험급여를 받으려면 산재보험법 시행령 제83조의2 관련 별표 11의 2(진폐병형과 심폐기능 정도의 판정기준, 진폐장해등급 기준 및 요양대상 인정기준)에서 정한 기준에 해당하여야 하며 그 내용을 살펴보면,1)합병증 등에 따른 요양대상 인정기준은 「진폐병형이 제1형이상인 경우로서 ①진폐증의 합병증으로 활동성 폐결핵, 감염에 의한 흉막염, 기관지염, 기관지확장증, 기흉, 폐기종(심폐기능이 경도 장해 이상인 경우에만 해당), 폐성심, 또는 비정형 미코박테리아 감염으로 확인된 경우, ②진폐로 인하여 고도의 심폐기능 장해(F3)로 확인된 경우, ③진폐병형이 제4형이고 대음영의 면적 합계가 오른쪽 폐의 위쪽 2분의 1을 넘는 경우, ④광업의 분진작업 종사경력이 있는 진폐 근로자에서 원발성 폐암이 발생한 경우」와 「진폐 의증(0/1)에 활동성 폐결핵이 합병된 경우」에 해당하여야 하며,2)진폐 장해등급은 진폐병형이 제1형이상인 경우로서 진폐병형과 심폐기능 장해정도에 따라 판정하도록 규정되어있다.나.청구인은 ○○○○병원, ○○○대학교 서울○○병원에서 진폐병형 1형으로 진단되었으므로 진폐보험급여를 지급하여야 한다는 주장이나,다.본안 판단에 앞서 심사청구 보충자료 채택여부에 대하여 살펴보면, 금번 심사결정은 2016. 6. 24. ○○○○병원의 진폐증 진단과 정밀진단에 기초한 원처분기관의 결정이 타당한지를 심사하는 절차이므로 2017. 1. 9. ○○○대학교 서울○○병원 의료영상은 2016. 6. 24. 진단과 별개의 진단자료인 점, 진단일에 따라 보험급여 지급기준일이 달라지는 점, 2017. 1. 9. 의료영상과 진단을 기초로 한 요양급여신청이 없었던 점 등을 고려하여 본 심사청구의 보충자료로 채택하지 않았고,라.청구인의 진폐 이환 정도에 대한 의학적 소견을 살펴보면, 진폐심사회의 심의결과는 “진폐병형 정상(0/0), 심폐기능 정상(F0)”이고, 관련 자료를 다시 검토한 근로복지공단 본부 자문의사도 “진폐병형 정상(0/0)”에 해당한다는 소견이다.마. 위와 같은 이유로 청구인의 진폐 정도는 보험급여 지급기준에 해당하지 않는다.그러므로 청구인의 심사청구를 기각함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제5조

-산업재해보상보험법 제91조의5

-산업재해보상보험법 제91조의8

-산업재해보상보험법 제103조

-산업재해보상보험법 시행령 제83조의2

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