최초요양 불승인 처분 취소 청구 | 리걸엔진

1. 처분 내용가.청구인은 식당에서 음식조리 업무에 종사하던 자로서 2018. 2. 1. 08:40경 출근 중 아파트 계단에서 발을 헛디뎌 넘어지는 사고로 상병명 “좌측 족부 제2중족골 골절”이 발생하였다고 주장하며 2018. 8. 24. 원처분기관에 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다)에 따른 최초요양급여를 신청하였다.나.원처분기관은 청구인이 주장하는 재해경위를 인정할 만한 객관적인 근거가 없다는 이유로 청구인에게 불승인 처분을 하였다.2. 청구인 주장청구인은 이 사건 재해로 인해 신청 상병이 발생하였으므로 최초요양을 승인하라고 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계가.이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 최초요양 불승인 처분이 정당한지 여부에 있다.나. 사실 관계1) 원처분기관이 조사한 내용은 다음과 같다.가)청구인은 2017. 12. 25. 식당에 입사하여 음식조리 업무를 수행하던 자로서, 2018. 1. 18. 사업주가 음식 맛이 없다는 이유로 청구인을 해고하자 2018. 1. 21. 지방노동위원회에 부당해고 구제신청을 하였고, 동 위원회의 권고에 따라 2018. 2. 1.부터 복직하기로 사업주와 합의하였다.나)청구인이 2018. 3. 26. 제출한 인터넷재해발생신고서 상 재해경위는 “2018. 2. 1. 근무지로 출근하던 도중에 계단에서 왼쪽 발을 접질리며 꺾임”이라고 기재되어 있다.다)청구인이 2018. 8. 24. 제출한 최초요양급여신청서 상 재해경위는 “2018. 2. 1. 08:40경 사업장으로 출근하기 위하여 거주지에서 이동하던 중 거주지 아파트 계단에서 왼쪽 발목을 접질리며 꺾임”이라고 기재되어 있다.라)재해 발생 장소의 CCTV 기록이 삭제되어 청구인이 주장하는 재해경위는 확인이 불가하다.마) 청구인이 2018. 2. 1. 방문한 ○○의원의 진료기록에는 다음과 같이 기재되어 있다.- 초진일시: 2018. 2. 1. 08:53- 환자진술: 내원 당일 좌측 발을 접질림- 진단명: 중족골의 골절, 폐쇄성(좌측)바) 청구인이 2018. 1. 31. 방문한 △△의원의 진료기록에는 다음과 같이 기재되어 있다.- 초진일시: 2018. 1. 31. 18:30- 환자진술: 빠레트가 발등에- 진단명: 기타 및 상세불명 발 부분의 염좌 및 긴장사)청구인은 2018. 9. 4. 원처분기관 담당자와 유선통화 시 2018. 1. 31. 양지에서 개인적인 볼일을 보러 걸어가던 중 넘어졌으며 △△의원의 진료기록에 상기 내용이 기재된 이유는 기억나지 않는다고 진술하였다.아)원처분기관 자문의사회의는 청구인의 CT 사진 상 좌측 제2중족골 기저부에 골절선이 확인되고 이는 접질림에 의한 견열골절로 판단된다고 심의 결정하였다.2)원처분기관은 청구인이 2018. 1. 31. 신청 상병과 같은 부위를 다친 사실이 확인되고 재해경위를 매번 다르게 주장하는 등 재해경위가 불분명하다는 이유로 이 사건 최초요양 불승인 처분을 하였다.3) 산재심사실이 2018. 11. 28. 실시한 유선 조사에서 청구인은 다음과 같이 진술하였다.가)청구인은 2018. 1. 31.물류센터에 취업하여 사업장 내에서 걸어가던 중 파레트에 발을 부딪히는 사고를 당하였다.나)청구인은 2018. 1. 31. 퇴근하던 중 △△의원에서 X-ray를 촬영한 결과 주치의가 이상이 없다고 하여 진통제도 복용하지 아니하였다.다)청구인이 원처분기관의 조사 당시 2018. 1. 31. 재해의 발생경위 및 취업여부에 대하여 사실과 다르게 진술한 이유는 이 사건 재해와 관련이 없기 때문이었다.4. 전문가 의견가. 주치의 소견(○○의원, 2018. 8. 20. 발행 최초요양소견서)방사선 소견 상 좌측 제2중족골 골절 소견 보여 석고붕대 고정 및 물리?약물 치료 시행함나. 원처분기관 자문의사 소견1) 자문의사 1저명한 골절 소견 관찰되지 않음2) 자문의사 2CT 상 중족골 기저부의 골절선이 확인됨다. 원처분기관 자문의사회의 심의 소견방사선 및 CT 상 기저부 하부 선상골절이 확인되며 접질림에 의한 Lisfranc관절 염좌에 의한 견열골절로 봄이 타당라. 근로복지공단 본부 자문의사 소견청구인의 X-ray, CT 및 관련 자료를 검토한바, 좌측 족부 제2중족골 기저부의 골절 소견이 X-ray 상 뚜렷이 관찰되지 않으며 CT에서도 한 컷에서만 의심스러운 소견이 보이나 수상 기전과는 부합하지 않는 것으로 판단됨5. 관계법령가. 산재보험법 제37조(업무상의 재해의 인정 기준)나. 산재보험법 시행령 제27조(업무 수행중의 사고)다. 산재보험법 시행령 제35조(출퇴근 중의 사고)라. 산재보험법 제105조(심사 청구에 대한 심리?결정)제1항6. 판단 및 결론가.청구인은 2018. 2. 1. 출근 중 넘어지는 사고로 인해 신청 상병이 발생하였다고 주장한다.나.청구인의 심사 청구에 대하여 관련 자료를 종합적으로 검토한 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과는 청구인이 2018. 2. 1. 출근 중 넘어지는 사고를 당하였다고 인정할만한 객관적인 자료가 부족하여 청구인이 주장하는 재해경위를 인정하기 어렵고, 청구인의 영상자료에서 좌측 족부 제2중족골의 골절 소견이 확인되지 않으므로 청구인이 주장하는 재해와 신청 상병 사이의 상당인과관계 또한 인정하기 어렵다는 것이다.다.위와 같은 이유로 원처분기관이 청구인에게 행한 최초요양 불승인 처분은 위법하거나 부당하다고 할 수 없다.그러므로 청구인의 심사 청구를 기각함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법

-산업재해보상보험법 제37조

-산업재해보상보험법 제105조 제1항

-산업재해보상보험법 시행령 제27조

-산업재해보상보험법 시행령 제35조

유사 판례