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추가상병 불승인 처분 취소
근로복지공단 | 요양급여-추가상병 재요양 | 2015 제5073호 | 취소
사건명

추가상병 불승인 처분 취소

유형

요양급여-추가상병 재요양

결정

취소

등록일

20190207

요지

하반신 마비로 인한 장기간의 휠체어 사용으로 견관절 회전근개가 자연경과적 변화 이상으로 악화되었다고 판단하여 ‘회전근개파열’을 추가상병 인정한 사례

주문

원처분기관이 2015.07.03. 행한 추가상병 불승인 처분을“취소” 한다.

내용

▶ 요지하반신 마비로 인한 장기간의 휠체어 사용으로 견관절 회전근개가 자연경과적 변화 이상으로 악화되었다고 판단하여 ‘회전근개파열’을 추가상병 인정한 사례▶ 사건번호2015 제5073호▶ 사 건 명추가상병 불승인 처분 취소▶ 주문원처분기관이 2015.07.03. 행한 추가상병 불승인 처분을“취소” 한다.▶ 이유1. 처분내용가. 청구인은 ㈜○○사 소속 근로자로 일하던 중 1996. 02. 27. 발생된 재해로 부상을 입었으며, “하지마비, 제1요추골절, 마미증후군, 제11흉추이하 하지 완전마비, 신경인성 방광, 신경인성 성기능장애, 요실금, 요로감염, 방광-요관역류, 늑막 비루, 우 어깨의 유착성 피막염”승인을 받고 요양중, 2015. 06. 25. “우 회전근개 파열”에 대하여 추가상병신청하였으나,나. 원처분기관에서는 관련 자료를 검토하고, 원처분기관 자문의사의 자문을 거쳐 ‘우 회전근개 파열은 양하지 마비로 인한 과사용으로 인한 것이라기 보다는 퇴행성 변화에 의한 것’이라는 취지로 추가상병신청에 대해 불승인 처분 하였다.2. 청구인 주장본인은 재해로 인해 양하지 완전마비외 여러 상병으로 인한 독립보행 전혀 불가하여 휠체어, 침대, 바닥, 변기, 자동차 등으로 이동하는 생활을 하였으며, 특별한 경우를 제외하고 보호자가 옆에서 낙상 등을 방지하기 위해서 도움을 주지만 본인 역시 떨어지지 않도록 하기 위해 양팔과 어깨 등 상체에 최대한의 힘을 실어 사용하고 있습니다. 휠체어 이동동작과 침대에서 체위 및 자세변화시 체중이동을 불가피하게 집중시키고 지속적으로 상지, 어깨, 팔을 사용할 수밖에 없으므로 상체에 무리가 가면서 상병을 얻게 된 것으로 수년전부터 어깨 및 팔쪽에 어느 정도의 결림과 통증이 있었으며, 여러 치료에도 호전이 되지 않고, 이전 추가상병 인정된 유착성 피막염과 상병 부위도 같고, X-ray 및 초음파와 MRI검사상에서의 정확도에서 나타난 차이점이라고 본다. 회전근개 파열과 11흉추이하 양하지 완전마비와 직접적인 인과관계로 발생 되었다고 판단이 되어 재심사청구를 요청합니다.3. 쟁점 및 사실관계①가. 이 사건의 쟁점은 ‘우 견관절 회전근개 파열’이 1996. 2. 27. 발생한 사고로 인한 하반신마비(장해등급 제1급제8호)로 다년간 휠체어를 사용하므로 자연경과이상으로 퇴행변화가 더 진행하여 업무상 사유에 의해 발생한 것이라고 인정할 수 있는 지에 있으므로, 다음의 자료를 참고 하였다.1) 심사청구서2) 심사청구 취지 및 이유서3) 원처분기관 의견서4) 추가상병신청서 처리결과 알림 사본5) 추가상병 신청서 사본6) 원처분기관 자문의사 소견서 사본7) 근로복지공단본부 자문의사 소견서8) 산업재해보상보험심사위원회 심리조서 사본9) 기타 참고자료②나. 사실관계1) ○○대학교 의무기록2015.6.17. 우측 어깨 약 1년전부터 뚜렷한 통증이 발생하여 재활의학과에서 진료를 받았으나 뚜렷한 호전이 없었음. 양하지 마비로 wc 이동 지속함.2) 2015. 6. 5. MRI 촬영 실시3) 유사사례청구인 이 사건과 같은 사유로 우 견관절상 ‘유착상 피막염’이 발생하였으므로 추가상병 및 재요양 승인이 필요하다는 신청을 하여 불승인을 받은 후, 심사청구(2014-8258 재요양 및 추가상병 불승인처분 취소청구)하여 “취소”로 결정을 받은 바 있음.4. 전문가 의견가. 주치의사 (○○대학교)1) 신청상병명 : 우측 견관절 회전근개 파열(S4600)2) 추가상병 발병원인 : 양 하지 마비로 상시 사용 증가.나. 원처분기관 자문의사(자문의사 1) MRI 상 우측 회전근개 파열 관찰되나 진료 기록상 이에 대한 통증의 시작은 약1년 전에 발생한 것으로 되어 있습니다. 그리고 유착성 피막염과 회전근개 파열간의 인과관계 판단 인정하기 어렵습니다. 따라서 1996. 2. 27.의 재해와 추가 상병간의 인과관계 인정하기 어렵습니다. 또한 환자는 하반신 마비로 휠체어 보행으로 인해 어깨의 사용이 심한 상태이므로 이로 인해 회전근개 파열의 발생 가능성 있습니다.(자문의사 2) MRI 상 우 회전근개 파열 소견 보이나 만선 퇴행성 파열 소견 관찰되며 재해자의 나이로 보아 자연 발생 가능성 높음. 재해와 상당한 인과관계 인정 어려움.다. 근로복지공단본부 자문의사관련 자료를 검토한 바, 우측 견관절의 회전근개 파열은 중파열 이상으로 충돌 증후군의 현상이 보이고 있지만 이는 휠체어를 사용할 수 밖에 없는 하반신 마비로 인해 약 20년동안 악화된 개연성이 인정되므로 추가상병으로 신청한 회전근개 파열을 인정함이 타당할 것으로 판단됩니다.5. 관계법령가. 산업재해보상보험법 제5조(정의) 제1호나. 산업재해보상보험법 제49조(추가상병신청)다. 산업재해보상보험법 제105조제1항(심사청구의 심리?결정)6. 산업재해보상보험심사위원회 심의결과산업재해보상보험법 제105조제1항에 따라 산업재해보상보험심사위원회(이하‘산재심사위원회’라 한다.)에 심의를 의뢰한 결과, “청구인은 1996. 2. 27. 재해로 인해 “하지마비 등”의 상병으로 요양 후 장해등급 제1급제8호로 결정 받았고, 하반신 마비로 인해 휠체어 운행 등 대다수의 활동을 상지에 의존할 수 밖에 없는 상태이므로 장기간에 걸친 이러한 상태로 인해 우측 견관절 회전근개가 자연경과적 변화 이상으로 악화되어 신청상병이 발생하였을 것으로 판단됨. 따라서 재해 및 기승인상병과 추가상병과의 상당인과관계를 인정함이 타당하다는 위원 전원일치 의견에 따라 이 사건 심사청구를 ”취소“한다.”고 의결하였다.7. 판단 및 결론가. 산업재해보상보험법 제5조 및 같은 법 제49조에 따르면, 최초 업무상 사고 시 동시 발병한 것인데 누락되었거나 최초 외상시 승인상병의 치료과정에 기인하여 발생한 것이라는 의학적 인과관계가 있는 경우에는 추가상병으로 인정하도록 규정하고 있다.나. 청구인은 1996. 2. 27, 업무상 재해로 하반신마비(장해등급 제1급제8호)되어 휠체어 사용이 불가피 했으며, 휠체어 사용을 위해 상반신의 과사용으로 인해 ‘우측 견관절 피막염 및 회전근개파열’이 발생하였는데, 우측 견관절 피막염에 대해서는 이 사건과 별개로 불승인 처분을 받은 후 심사청구를 하여 승인을 받은 바 있는 점을 감안하면 ‘우 견관절 회전근개 파열’에 대해서도 추가상병으로 인정함이 타당하다는 취지로 주장한다.다. 관련 자료를 최종적으로 검토한 산재심사위원회의 심의결과는 “청구인은 1996. 2. 27. 재해로 인해 “하지마비 등”의 상병으로 요양 후 장해등급 제1급제8호로 결정 받았고, 하반신 마비로 인해 휠체어 운행 등 대다수의 활동을 상지에 의존할 수 밖에 없는 상태이므로 장기간에 걸친 이러한 상태로 인해 우측 견관절 회전근개가 자연경과적 변화 이상으로 악화되어 신청상병이 발생하였을 것으로 판단된다.” 는 것이다.라. 위와 같은 사유로 우 견관절 회전근개 파열은 업무상 사유로 양 하지마비되어 상지를 이용한 휠체어 사용으로 인해 자연경과이상 그 퇴행성변화가 악화된 것으로 인정되므로 원처분기관이 이에 대하여 추가상병 불승인 한 처분은 부당하다.그러므로 원처분을 취소함이 타당하다.

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