최초요양급여 불승인 처분 취소 청구

최초 및 유족-사고

기각

20190124

3_심사결정_2015-제3974호_최초요양급여 불승인 처분 취소 청구.hwp

경비업무 수행 중 쓰러진 상태로 발견된 재해에 대해 재해 장소가 외상이 발생하기 어려운 환경이며, 두부 손상 상태가 외상으로 의한 충격에서 발생하는 방어기전 없이(손을 짚는 행위 등) 쓰러져 전두부를 강하게 타격하여

심사청구를 “기각” 한다.

▶ 요 지경비업무 수행 중 쓰러진 상태로 발견된 재해에 대해 재해 장소가 외상이 발생하기 어려운 환경이며, 두부 손상 상태가 외상으로 의한 충격에서 발생하는 방어기전 없이(손을 짚는 행위 등) 쓰러져 전두부를 강하게 타격하여 발생한 재해로 보이는 점 등 개인지병으로 인한 자발적 실조에 따른 외상으로 보아 “기각” 결정한 사례▶ 사건번호제3974호▶ 사 건 명최초요양급여 불승인 처분 취소 청▶ 주 문심사청구를 “기각” 한다.▶ 이 유1. 처분내용가. 청구인은 **고등학교에서 경비업무를 수행하였고, 2014. 9. 2. 08:00경 **고등학교 숙직실 내에서 쓰러져 있는 상태에서 발견되어 119구조대에 의해 의료기관에 후송되어‘대뇌의 타박상성 출혈’의 상병을 진단받고, 원처분기관에 최초요양급여 신청을 하였는바,나. 원처분기관에서는 의학적인 자문결과,“재해자는 전립선 암, 당뇨, 고혈압, 협심증에 대한 진료내역이 확인되고 건강검진 상에도 당뇨 및 고지혈증, 혈압에 대한 지속적인 약물치료를 필요로 하는 재해자로 확인되었기에 재해자의 상병 발생 원인이 재해자의 연령이나 기존 질환인 당뇨, 고혈압, 협심증 등의 원인으로 쓰러졌을 개연성이 크기에 동 재해에 대해서는 업무와 인과관계를 인정하기 곤란함”이라는 자문의 소견에 따라 최초요양급여 불승인 처분을 하였다.2. 청구인 주장청구인은 기존 질환인 전립선 암, 협심증, 고혈압 및 당뇨는 계속적인 약물 복용 등으로 적절하게 관리되고 있었고, 별다른 문제없이 업무에 종사하고 있었으며, 재해 발생 이후 의료기관에서 행한 각종 검사에서도 청구인의 기존질환 사이 새로이 문제가 생기거나 악화되었다는 소견은 없으며, 청구인의 진단 상병이 외상성 뇌출혈이며, 청구인이 근무했던 숙직실의 근무환경 상 바닥이 고무장판으로 되어 있어 양말을 신고 근무 중이던 청구인이 이동 중 미끄러져 넘어졌을 개연성이 높음에도 원처분기관에서 청구인의 기저질환을 사유로 최초요양급여 불승인 처분한 것은 부당하다는 주장이다.3. 쟁점 및 사실관계가. 이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 최초요양급여 불승인 처분이 정당한지 아닌지에 있으므로 다음과 같은 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서2) 청구취지 및 이유서3) 원처분기관 의견서4) 최초요양급여신청서 처리결과 안내 공문 사본5) 최초요양급여신청서 및 주치의 소견서 사본6) 원처분기관 출장복명서 사본7) 119 구조구급증명서 및 구급활동일지 사본8) 근로계약서 사본9) 발견당시 사진, 목격자 진술서 사본10) 초진의료기관 진료기록 등 의무기록 사본11) 원처분기관 자문의사 소견서 사본12) 건강보험 요양급여내역 사본13) 근로복지공단 본부 자문의사 소견서 사본14) 응급의료센터 간호력, 처방전 등 추가제출자료 사본15) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서16) 영상자료 등 기타 참고자료나. 사실관계1) 청구인의 재해경위 및 의료기관 내원 경위와 관련하여 원처분기관에서 조사한 바에 따르면,가) 2014. 9. 2. 08:00경 **고등학교 교감 손○○이 출근하여 교무실로 들어가는데 평상시와는 다른 느낌이 있어 학교 교사 주변을 순찰하다가 숙직실에 이르렀는데, 평소와 달리 문이 열려있지 않아 숙직실 문을 열고 들어가 보니 청구인이 방 한가운데에 곧바로 누운 자세로 토한 상태로 있는 것을 발견하였고, 발견 당시 손에 온기가 남아 있었고, 의식은 있었지만 발음이 제대로 되지 않아 웅얼거리는 소리만 나서 말뜻을 알아들을 수 없었지만, 뇌출혈로 의심되어 119에 신고하여 병원으로 후송하였다고 한다.나) 119구조대의 구급 활동일지에 따르면 2014. 9. 2. 08:07경 **고등학교 도착 당시 청구인의 혈압은 140/80mmhg, 맥박은 68회/min, 호흡 12회/min, 체온 36도, spO2 99%, 혈당은 178mg/dl이었고,‘식은 땀을 흘리고 07:30경 구토함, 몸에 힘이 없음, 입이 마르고 어눌함’이라고 기록되어 있으며,다) 청구인이 119구조대에 의해 후송된 ○○병원 응급실 내원기록상‘자던 중 구토가 있었다. 당이 떨어진 건지, 본원 CT상 양측 전두엽의 뇌출혈있어 상급병원 전원하심’이라고 기록되어 있다.라) 또한 2014. 9. 2. ○○대학교△△△병원 응급센터기록지에 따르면‘금일 오전 식은 땀 나고 아침 7:30분경 구토하였다고 하며, 몸에 힘이 없고 어눌한 상태로**고등학교 경비하시던 중 앞에서 쓰러져 있는 것 발견하여 ○○병원 경유하여 hrr 소견하에 본원 응급실 내원함,DM은 있다하나 약은 안 먹는다 함. CVA hx: stent 시술(2013-◎◎대 병원), prostate ca.(2014. 8. 12.-△△△△ 병원), BP 166/80mmhg, T 37.4도’라고 기록되어 있다.마) 2014. 9. 2. ◎◎대학교의과대학△△△△병원 응급진료기록 등에 따르면‘상기 남환 uAP, HTN, DM, 2013. 3. 20. PCI at mLAD, 2013. 8. 7. PCI at pLAD(◎◎대학교병원) A-fib, RCA origin anomaly(LCA origin), s/p Robotic ALP d/t prostate cancer(2014. 8. 12.) 과거력 있는 분으로 금일 학교에서 경비하다가 쓰러져 ○○대학교 병원 내원하여 시행한 CT상 뇌출혈 소견으로 본원 진료 의뢰되어 내원함, p/Hx: DM(+), HTN(+), Aspirin(+) 비뇨기과 수술 위해 2주간 중단하였었음’의 기록이 확인된다.바) 한편, 원처분기관에 제출된 재해경위서에 따르면, 청구인은 현재까지 재해경위에 대해 넘어진 것 같다고 진술하거나, 기억이 잘 나지 않는다고 진술하고 있음이 확인된다.2) 청구인의 근무시간 등 근로조건에 관하여 원처분기관에서 조사한 바에 따르면,가) 청구인의 소속 사업장과 경기**고등학교간 체결된 유인경비 용역 계약에 따라 청구인은 2006. 1. 2.부터 파주 **고등학교에서 경비업무를 수행하였고,나) 청구인의 통상적인 근무시간 및 휴게시간은 다음과 같다.- 월 ~ 목요일: 16:30 ~ 익일 08:30 (휴게시간 : 19:00 ~ 21:00, 수면시간: 22:00 ~ 06:30)- 금 ~ 월요일: 금요일 16:30 ~ 월요일 08:30(휴게시간: 08:30 ~ 12:00, 13:00 ~ 17:30, 19:00 ~ 21:00, 수면시간: 22:00 ~ 06:30)- 휴일은 월 2회다) 통상적으로 청구인은 1일 2~3회 정도 야간에 순찰을 돌며, 별도의 순찰 카드는 없고, 1회 순찰 시 약 20분 정도 소요된다.3) 청구인의 재해가 발생한 장소인 숙직실은 청구인의 휴식공간인 동시에 숙직실 내에 무인경비CCTV 모니터가 있어, 경비업무도 같이 병행하여 하는 공간으로, 원처분기관 출장복명서에 따르면, 학교측에서는 청구인이 기거하는 숙직실에서 필요한 물품(온수기, 이불 등)은 제공하지만 숙직실에서 사용하는 비품의 관리 및 청소는 전적으로 청구인이 관리하며, 청구인이나 회사측으로부터 시설물 하자에 대한 보고를 받은 바는 없다고 한다.4) 이 사건 재해 발생 전 청구인의 일반건강검진 결과는 다음과 같다.가) 2014. 2. 14. 검진 소견: 당뇨관리(금주, 금연, 식이요법 및 규칙적인 운동, 2차 검진대상), 고지혈증(규칙적인 운동 및 약물치료 요함.), 혈압(지속적인 약물치료 요함.)나) 2013. 1. 18. 검진 소견: 간장질환 주의(금주, 금연, 충분한 휴식, 영양), 당뇨관리(금주, 금연, 식이요법 및 규칙적인 운동, 2차 검진대상)다) 2012. 6. 5. 검진소견: 당뇨관리(금주, 금연, 식이요법 및 규칙적인 운동), 혈압(지속적인 약물치료 요함.)※ 2006년도 실시한 일반건강검진 소견 상에서도 당뇨질환의심, 고혈압의심, 비만관리 등의 소견이 있었음.5) 청구인의 2004. 10월 ~ 2014. 10월 기간 동안 청구인의 국민건강보험 주요 수진내역은 다음과 같다.- 2006. 7. 25. ~ 2013. 3. 11. ○○○의원, 인슐린 의존 당뇨병, 상세불명의 합병증을 동반한 상세불명의 당뇨병- 2008. 6. 9. ~ 2010. 2. 16. ○○○의원 등, 전립선의 증식증- 2010. 1. 26. ~ 2013. 3. 27. 연천군○○○○○○보건진료소 등, 본태성 고혈압, 양성고혈압, 상세불명의 고혈압- 2013. 3. 19. ~ 2014. 6. 23. ◎◎대학교병원, 불안정 협심증, 척추-뇌저동맥증후군, 폐색을 동반한 전립선의 증식증- 2014. 8. 11. ◎◎대학교의과대학△△△△병원, 전립선의 악성 신생물4. 전문가 의견가. 주치의 소견(◎◎대학교의학과대학△△△△병원, 2014. 12. 9.)위 환자는 대퇴의 타박상성 출혈의 병명으로 2014. 9. 2. ~ 2014. 9. 22.까지 입원치료 하였음. 환자의 뇌출혈은 두개골의 골절의 위치를 고려할 때 외상에 의해 발생했을 가능성이 매우 높음. 단, 위 내용은 신경외과 영역에 한함.나. 최초요양신청 시 주치의 소견(2015. 1. 22.)독립보행 불가하며, 인지 장애 동반되어 있는 상태임. 개호가 필요한 상태임.다. 원처분기관 자문의사 소견상기 재해자는 73세의 재해자로서 두부CT(2014. 9. 2.) 검사상 두개골 골절, 전두부 출혈성 뇌좌상 소견으로 뇌출혈은 외상으로 인하였다고 판단되나, 재해자의 재해는 사고 경위가 확인되지 않은 사안으로 산재 신청 상병의 발생 원인이 미상으로 조사됨. 동 재해자의 신청 상병에 관한 의학적 자료 및 건강 검진 자료를 검토한 결과, 재해자는 전립선 암, 2006년경부터 당뇨 진료 내역이 확인되고, 2010년도부터는 본태성 고혈압, 2013년경부터는 협심증에 대한 진료 내역 확인되었고, 건강 검진 상에도 당뇨 및 고지혈증, 혈압에 대한 지속적인 약물 치료를 필요로 하는 재해자로 확인됨. 재해자의 상병 발생원인이 재해자의 연령이나 기존질환인 당뇨, 고혈압, 협심증 등의 원인으로쓰러졌을 개연성이 크기에 동 재해에 대해서는 업무와 인과관계 여부를 인정하기 곤란함.라. 근로복지공단본부 자문의사 소견상기환자의 자료를 검토한 결과, 상기인은 2014년 9월 2일 쓰러진 채로 발견되어 시행한 두부 CT검사결과 양측 전두엽 광범위한 다발성 좌상성 출혈 소견을 보였음. 이들 소견은 항혈전제 복용 중 두부외상 후 발생한 출혈로 판단됨. 환자는 경비원으로 숙직실내에서 쓰러진 채로 발견되었다고 하는 바, 이는 환자의 개인질병(협심증, 당뇨, 고혈압, 고령 등)에 의해서 쓰러진 후 좌상성 뇌출혈을 유발하였을 개연성이 크므로 업무와의 인과관계를 인정하기 어려우리라 판단됨.5. 관계법령가. 산험법(이하‘산재보험법’이라 함) 제5조제1호(업무상의 재해)1. “업무상 재해‘란 업무상의 사유에 따른 근로자의 부상·질병·장해 또는사망을 말한다.나. 산재보험법 제37조(업무상의 재해의 인정 기준) \① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 사유로 부상·질병 또는 장해가 발생하거나 사망하면 업무상 재해로 본다. 다만 업무와 재해 사이에 상당 인과관계가 없는 경우에는 그러하지 아니하다.1. 업무상 사고가. 근로자가 근로계약에 따른 업무나 그에 따르는 행위를 하던 중 발생한사고나. 산재보험법 시행령 제27조(업무수행 중의 사고)① 근로자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 하던 중에 발생한 사고 는 법 제37조제1항제1호가목에 따른 업무상 사고로 본다.1. 근로계약에 따른 업무수행 행위2. 업무수행 과정에서 하는 용변 등 생리적 필요 행위3. 업무를 준비하거나 마무리하는 행위, 그 밖에 업무에 따르는 필요적 부수행위4. 천재지변 등 사업장 내에 발생한 돌발적인 사고에 따른 긴급피난·구조행위 등 사회통념상 예견되는 행위라. 산재보험법 제105조(심사 청구에 대한 심리·결정) 제1항6. 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 결과산재보험법 제105조제1항의 규정에 따라 산업재해보상보험심사위원회(이하, ‘산재심사위원회’라 한다)에 심의를 의뢰한 결과,“청구인의 두부 손상의 원인 미상이라고 하나 청구인과 같이 야간경비 및 숙직업무 시간 중에 근무복을 입은 채 발생한 재해라는 점, 두부에 명백한 외상성 충격의 흔적이 확인되는 점, 고령임에도 야간근무를 수행한 점, 개인지병에 의해 쓰러진 후 두부에 외상이 발생하였다고 볼 객관적인 증거나 기타 자해행위 등 사적행위로 인한 것이라고 볼 객관적인 증거나 자료가 없는 점 등을 종합하여 볼 때 사업주의 지배관리 범위 내에서 발생한 재해로 봄이 타당하다는 소수의견이 있음. 그러나 다수의 의견은 심방세동이 있었고, 혈압 수치(166/80)로 볼 때 청구인의 기존질환이 안정적으로 조절되고 있었다는 주장은 신뢰성이 떨어지고, 재해 장소로 볼 때 외상이 발생하기 어려운 환경이며, 두부의 손상상태로 볼 때 외상에 의한 충격에서 발생하는 방어기전(손을 짚는 행위 등)이 없이 순전히 쓰러져 전두부를 강하게 타격하여 발생한 재해로 보이는 점 등을 종합하여 볼 때 협심증, 고혈압 등 개인지병에 따른 자발적 실조에 따른 외상으로 판단되어 업무상 상병으로 보기 어려움”이라는 위원 다수 의견에 따라 청구를 기각한다고 의결하였다.7. 판단 및 결론가. 산재보험법 제5조제1호에 의거“업무상의 재해”라 함은 업무상 사유에 의한 근로자의 부상·질병·장해 또는 사망을 말하는 것이고, 같은 법 제37조에 의하면 청구인의 신청 상병이 업무상 재해로 인정되기 위해서는 발생한 상병과 재해 및 업무와의 사이에 의학적으로 상당인과관계가 성립되어야 하며, 상당인과관계는 그 상병의 발생 원인이 재해 또는 업무에 기인하였다고 인정할 만한 객관적 사실과 의학적 소견이 있어야 하며, 기초 또는 기존질환인 경우에 있어서도 업무상 재해가 상병의 정도를 급격히 증악시켰음이 인정되는 경우로서, 자연발생적으로 나타나는 증상이 아니어야 한다.나. 청구인은 기존 질환은 계속적인 약물 복용 등으로 적절하게 관리되고 있었고, 재해 발생 이후 의료기관에서 행한 각종 검사에서도 청구인의 기존질환이 새로이 문제가 생기거나 악화되었다는 소견은 없으며, 청구인의 진단 상병이 외상성 뇌출혈로 청구인이 근무했던 숙직실의 근무환경 상 바닥이 고무장판으로 되어 있어 양말을 신고 근무 중이던 청구인이 이동 중 미끄러져 넘어졌을 개연성이 높음에도 원처분기관에서 청구인의 기저질환을 사유로 최초요양급여 불승인 처분한 것은 부당하다는 주장이나,다. 관련 자료를 최종적으로 검토한 산재심사위원회 의결내용은, 심방세동이 있었고, 혈압 수치(166/80)로 볼 때 청구인의 기존질환이 안정적으로 조절되고 있었다는 주장은 신뢰성이 떨어지고, 재해 장소로 볼 때 외상이 발생하기 어려운 환경이며, 두부의 손상상태로 볼 때 외상에 의한 충격에서 발생하는 방어기전(손을 짚는 행위 등)이 없이 순전히 쓰러져 전두부를 강하게 타격하여 발생한 재해로 보이는 점 등을 종합하여 볼 때 협심증, 고혈압 등 개인지병에 따른 자발적 실조에 따른 외상으로 판단되어 업무상 상병으로 보기 어렵다는 것이다.라. 위와 같은 이유로 청구인의 최초요양급여 신청 상병은 업무와 상당인과관계가 인정되지 않는다.그러므로 청구인의 심사청구를“기각”함이 타당하다.