요양비 부지급 처분 취소 청구 | 리걸엔진

1. 처분 내용가.청구인은 2018. 3. 28. 16:26경 (주)○○에서 동료근로자가 무빙워크 핸드레일 장력 조정 확인 작업 중 무빙워크로 빨려 들어가 사망하는 사고를 직접 목격한 후 사고 당시 아무 것도 못했다는 죄책감 등으로 공황장애, 불면증에 시달리다 2018. 6. 7. 상병명 ‘외상 후 스트레스장애’를 진단 받았다는 재해경위로 원처분기관에 최초요양을 신청하여 2019. 1. 30. 승인다만, 원처분기관은 최초요양을 승인하면서 ‘외상 후 스트레스 장애’의 최초 진단일인 2018. 6. 7.을 재해발생일로 결정함받은 바 있다. 이후 청구인은 ‘2018. 3. 28. ~2019. 2. 15.(○○병원)’ 본인이 부담한 진료비를 요양비로 청구하였다.나.원처분기관은 자문의사의 ‘2018. 3. 28.~2018. 5. 28. 진료비는 재해일 이전이므로 부지급 타당하며, 2018. 6. 13~2018. 6. 16., 2018. 6. 26., 2018. 7. 5.~2018. 7. 9., 2018. 7. 11.~2019. 2. 14. 진료비는 이 사건 승인 상병과 연관이 없으므로 부지급함이 타당하다’라는 의학적 소견에 따라 청구인에게 요양비 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장청구인의 주장은 다음과 같다.2018. 3. 28. 사건 당일 현장에서 아끼는 동생이 눈앞에서 무빙워크에 깔려서 죽은 걸 직접 보았다. 2시간 가량 구조 활동에서 이사, 부장, 소장은 참여가 미비했고, 전적으로 청구인이 참여하여 일을 처리하였다. 그 과정에서 청구인이 죽은 동생을 병원까지 구조원이랑 같이 가고, 사망 신고도 청구인이 처음으로 받았다. 그날 ○○병원 장례식장 앞에서 아무것도 못하고 있다가 부모님이 오셔서 병원으로 가서 안정제(3방)를 맞았는데도 진정이 안 되서 그냥 집으로 돌아왔다. 집에서 살아도 산 것 같지 않았다. 불면증, 이명, 환각 증세가 심해져서 5월 중순에 병원 정신과로 갔었는데 그쪽 병원에서 치료를 못한다고 대학병원으로 가라고 소견서를 써주셔서 6월 5일부터 병원으로 가서 통원 치료를 시작하였다. 앞서 말한 것과 같이 2018. 3. 28.에 사고를 목격하고 그날 바로 응급실에 가서 안정제를 처방 받았으며, 당시 응급실 기록지 상 상병은 급성 스트레스 장애 등으로 상병이 기록 되어 있다. 2018. 5. 28. 까지 병원 정신과에서 처방을 받아 약을 복용하는 등의 진료를 받았다. 하지만 원처분기관은 진단일을 기준으로 재해일자를 결정하였다. 2018. 3. 28. 업무상 재해로 상병을 승인 받고 직접 치료 받았으므로 진료비를 지급해야 한다고 생각한다.따라서 청구인의 재해일을 2018. 3. 28.로 변경하고, 요양비를 전액 지급해주길 바란다.3. 쟁점 및 사실관계가.이 사건의 쟁점은 청구인의 상병 상태로 보아 청구기간에 대해 요양비 부지급 처분이 타당한지 여부에 있다.나. 사실관계1)최초요양 신청서상 청구인의 재해발생일은 ‘2018. 3. 28.’로, 재해경위는 ‘2018. 3. 28. 4명이서 2인 1조로 작업하는 중 다른 조의 동료가 위에서 작업하는 도중 무빙워크로 빨려 들어가 죽은 것을 그대로 목격, 사건 당시 아무것도 못했다는 죄책감 등 너무 많이 힘듦’으로 확인된다.2)청구인의 신청 상병 ‘외상 후 스트레스장애’에 대한 업무상질병판정위원회의 판정결과(요약)는 다음과 같다.-신청인은 2018. 3. 28.(수) 오후 4시 26분경 ㈜○○ 무빙워크 2호기의 팔레트 일부를 제거한 상태에서 직장동료 작업자와 함께 핸드레일 장력 조정 확인 작업 중 팔레트가 제거된 개구부(가로 1,000mm×세로 1,215mm)를 통해 무빙워크 팔레트 하부 공간으로 떨어져 가동 중인 팔레트와 트러스 내부 구조물 사이에 끼여 사망하는 사건을 직접 목격 및 구조하는 과정에서 외상사건이 발생하였고, 사건 발생 후 신청인도 같은 승강기 정기점검 및 고장발생시의 수리 작업을 하고 있어 본인도 사고가 발생할 수 있다는 불안감과 사건의 회상이 반복되는 증상도 발생 원인을 뒷받침한다. 따라서 외상 사건을 경험하고 사고 이후에도 작업환경에서 사건의 재경험이 있었던 점 등을 종합적으로 고려하면 신청 상병은 업무와 상당인과관계가 있다.3)원처분기관은 ○○업무상질병판정위원회의 위 “다)”의 판정결과에 따라 최초요양을 승인하면서 청구인의 재해발생 일자를 ○○대학교병원에서 상병명“외상 후 스트레스 장애”를 진단받은 날짜인 2018. 6. 7.로 결정한 사실이 확인된다.4) 청구인에 대한 ○○병원 의무기록 내용은 다음과 같다.가) 2018. 3. 28. 응급실 임상기록지C.C: carpopedal spasmP.I: 내원 당일 동료가 사고로 사망하는 것을 보고 난 후 저녁 6시경부터 발생한 carpopedal spasm 주소로 내원impression: 급성 스트레스 반응나) 정형외과 진료기록? 2018. 3. 29. 정형외과 초진기록C/C) RT ANKLE PAINP/I) TRAUMA HX -Impression: ACHILLES TENDINITIS, RT? OS(정형외과) 재진기록- 2018. 4. 2.: pain -- 2018. 7. 5: BRIEF OP NOTEDx: 1. fx. old lateral malleolar ankle Lt2. ATL ligament rupture ankle LtOp name: 1. OR IF + screw fixation2. ligament repair- 2018. 7. 9.: dressing done, 경과 호전되어 금일 퇴원 후 외래 f/u? OS(정형외과) 경과기록- 2018. 6. 13.: S: Lt. ankle bone unionO: x-ray: bone unionA: ATL ligament rupture & Fracture old lateral malleolarankle LtP: metal removal on the ankle Lt- 2018. 6. 14.: 지방간 심하고, 비만으로 체중 관리와 식이 조절 교육함수술 중, 후 toxic hepatopathy 가능성 높음을 설명하고 수술 결정함. 심장내과 의뢰- 2018. 6. 15.: 금일 장 내시경하고 내일 당뇨검사까지 하고 퇴원하도록 함- 2018. 6. 16.: 어제 소화기내과 면담 함. 내과적 문제 호전되면 수술 결정 하도록 함- 2018. 7. 11. dressing- 2018. 7. 20. s/o- 2019. 2. 14.? 간호기록지-2018. 6. 13.: 2016년 왼쪽 발목 수술했던 환자로 핀 제거 위해 6/13 외래 통해 입원함- 2018. 6. 14.: 수술 취소 됨- 2018. 6. 16. 퇴원- 2018. 7. 5.: 내원 전 유리에 수상당해 ER 통해 입원함postop Dx: Lacerration NOS elbow Rt(근막에 대한 봉합술)2018. 7. 5.~7. 9. 입원다) 심장내과 진료기록2018. 6. 26./ 2018. 7. 23/ 2018. 8. 27./ 2019. 2. 15.라) 정신과 진료기록- 정신과 초진기록(2018. 5. 9.)C.C (by patient): 불안, 초조- 진료의뢰서(2018. 6. 5., 정신과)? 상병명: 급성 스트레스 반응외상 후 스트레스 장애-상기 환자 동료 사망 목격 후 극심한 불안, 초조, 공포감, 사고의 재경험, 불면, 악몽 등의 증상 있어 2018. 5. 9. 본과에서 약물 및 정신치료 받았으나 환자분 외래 힘들어 하셔서 지속적 치료를 위해서는 입원 치료 필요할 것으로 사료되어 의뢰드림4. 전문가 의견가. 주치의사 소견(최초요양신청서, ○○대병원, 2018. 7. 9.)- 상병명: 외상 후 스트레스 장애- 재해 후 최초 진료개시: 2018. 6. 7.- 재해로 인한 최초 증상: 2018. 3. 28., 불안, 불면-현재 환자가 호소하는 증상: 불안, 회피, 불면, 재경험(밖에 못 나가고, 불안, 쇄골 땡기는 느낌, 무빙워크 보면 떨리고 눈이 감김)나. 원처분기관 자문의사 소견2018. 3. 28.~2018. 5. 28. 진료비는 재해일 이전이므로 부지급함이 타당하며, 2018. 6. 13~2018. 6. 16., 2018. 6. 26., 2018. 7. 5.~2018. 7. 9., 2018. 7. 11.~2019. 2. 14. 진료비는 승인 상병과 연관이 없으므로 부지급함이 타당함다. 근로복지공단 자문의사 소견재해인의 승인상병은 사고일인 2018. 3. 28.의 사고 목격 이후 발생했으므로 승인일자인 2018. 6. 7. 이전의 진료비도 지급함이 타당함. 즉 재해일자를 2018. 3. 28.로 변경함이 타당함5. 관계법령가. 산재보험법 제40조(요양급여)나. 산재보험법 시행령 제38조(요양비의 청구 등) 및 제41조(진료계획의 심사 및 변경 조치)다. 산재보험법 시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)라. 산재보험법 제105조(심사 청구에 대한 심리?결정)제1항6. 판단 및 결론가.산재보험법 제40조에서 근로복지공단은 산재근로자를 공단이 설치한 보험시설 또는 공단이 지정한 의료기관에서 요양을 하게하고 부득이한 경우에는 요양에 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다고 규정하고 있다.나.청구인은 2018. 3. 28. 외상 사건을 경험한 후 상병이 발병하였으므로, 재해일자를 2018. 3. 28.로 변경하고 청구기간 전체에 대하여 요양비를 지급하라고 주장한다.다.청구인의 심사 청구에 대하여 관련 자료를 종합적으로 검토한 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과는, 청구인은 2018. 3. 28. (주)○○에서 무빙워크 핸드레일 장력 조정 확인 작업 중 동료근로자가 무빙워크로 빨려 들어가 사망하는 사고를 직접 목격하였고, 당일 불안감 지속되어 응급실에 내원한 기록이 확인되며, 이후로도 불안, 불면, 사고의 재경험, 악몽 등의 증상이 지속되어 다시 병원에 내원하여 상병명 ‘외상후 스트레스 장애’를 진단 받은 것으로, 재해일자는 사고를 목격한 날이자 증상이 발현되어 처음으로 요양을 시작한 날인 2018. 3. 28.로 봄이 상당할 것으로 판단되는 반면, 승인 상병의 치료와 관련된 비용에 한하여 요양비를 지급함이 타당할 것으로 판단됨. 따라서 2018. 3. 28.~2019. 2. 15. 기간 청구한 요양비 중 상병명 ‘외상후 스트레스 장애’의 치료 목적인 진료 관련 비용에 한하여 요양급여 산정기준에 따라 지급함이 타당하다는 것이다.라.위와 같은 이유로 이 건 재해발생 일자는 2018. 3. 28.로 판단되므로, 그 날 이후 발생한 승인상병(외상 후 스트레스 장애) 관련 진료 비용은 지급의 필요성이 인정된다.그렇다면 청구인의 심사청구와 관련하여 재해발생일인 2018. 3. 28. 이후 발생한 승인상병(외상 후 스트레스 장애) 관련 진료 비용에 대한 원처분을 취소하고, 나머지 청구에 대하여는 기각함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제40조

-산업재해보상보험법 제105조 제1항

-산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

-산업재해보상보험법 시행령 제38조

-산업재해보상보험법 시행령 제41조

유사 판례