흉부외과

조정불성립

망인(여/60대)은 2015년 ○○병원에서 특발성 폐섬유화증을 진단받고, 약물치료(피레스파) 및 산소치료 받았으며, 2018년 여름부터 특발성 폐섬유화증 급성 악화로 같은 해 9월 피신청인 병원 호흡기내과 외래 내원하여 폐이식 상담 및 폐이식술을 위하여 ○○병원 입원하였다.2018년 10월 피신청인 병원의 전원 연락을 받고 13:31경 피신청인 병원 중환자실로 입원하여 14:40경 체외막산소공급(ECMO, extra-corporeal membrane oxygenation) 시술동의서 작성하고, 15:00경 흉부외과에서 ECMO 시술을 받았으나, 시술 중 15:18경 의식저하 및 혈압저하(50/30 mmHg), 맥박저하(53 회/분) 되었고, 15:20경 혈압 20/1 mmHg 측정되어 심폐소생술 시작한 후 약물 주입, 기관내 삽관 및 수혈 시행으로 15:48경 심장리듬이 회복(ROSC) 되었다.17:40경 수술실로 이동하여 혈관조영술로 상대정맥 및 쇄골하동맥의 손상을 확인하고 우측쇄골하동맥에 스텐트 시술을 하였음에도 불구하고, 지속적 쇼크 증상 및 상행대정맥 조영제 누출 소견으로 수술을 결정한 뒤, 상대정맥 손상 부위에 수복술을 시행했지만 계속되는 출혈로 수술을 종료하고, 23:15경 중환자실로 전실 후에도 증상이 회복되지 않아 다음 날 01:26경 사망하였다.

신청인: 망인은 특발성 폐섬유화증 환자로, 폐이식 수술을 받기 위해서는 ECMO 시술이 필요하다고 하여 입원하자마자 ECMO 시술을 받았으나 시술 시 담당 의료진의 실수로 혈관(동맥, 정맥)이 손상되어 과다출혈로 사망하게 되었다.피신청인: 망인은 ECMO 시술 당시 특발성 폐섬유화증의 악화로 생명유지가 어려운 정도의 호흡부전 상태여서 ECMO 시술이 필요했고, ECMO 시술 중 예측하지 못한 심정지가 발생하여 심폐소생술 후 50분 만에 심장리듬이 회복 되었으나 저혈량성 저혈압이 지속되어 혈관손상 추정하에 혈관조영술을 진행하여 경동맥 손상 확인 후 스텐트 시술했으며, 출혈이 멈추지 않아 수술을 통해 출혈부위 확인하고, 치료 시도 후에도 출혈이 교정되지 않아 수술 중단하고 중환자실로 전동 후 사망한 것으로, ECMO 시술 중 혈관 손상이 발생했다는 사실만으로 곧바로 의료상 과실이 있다고 하긴 어렵다.

○ ECMO 시술의 필요성 및 적절성○ 심정지 및 혈관 손상에 따른 조치의 적절성○ 설명의 적절성

망인은 특발성 폐섬유화증의 급성 악화로 고용량의 산소요법을 받고 있던 상태로 폐이식 수술을 받기 전까지 생명을 유지하기 위하여 인공심폐기인 ECMO 삽입이 필요한 상태였으므로 망인에 대한 ECMO 시술 선택은 적절했다. 또한, ECMO 시술 시 카테터를 거치하는 혈관인 쇄골하정맥은 해부학적으로 시술에 어려움이 있고, 더욱이 이 사건과 같이 동맥혈이 산소포화도가 떨어져 색깔로 구분이 어려운 경우와 해부학적 변이가 있는 경우에는 예기치 않은 손상이 발생할 확률이 높으며, 특히 망인은 ECMO 운용을 위하여 필요한 항응고제(헤파린)를 이미 투여 받아 출혈 경향이 증가된 상태였으므로 위 시술 중에 발생한 혈관손상은 불가피한 합병증이라고 볼 수 있다. 하지만, 혈관 손상과 출혈의 합병증을 줄이기 위한 조치로서 ECMO 도관 삽입 시 초음파 유도하 시술을 시행하지 않은 점에 아쉬움이 있다. 망인의 사망 원인은 출혈성 쇼크이며, 출혈성 쇼크는 ECMO 시술 시 혈관 손상(우측 쇄골하동맥 혹은 우측 무명동맥의 손상과 상행대정맥의 손상)으로 인한 과다 출혈로 발생했다.

■ ECMO 시술상의 과실 유무ECMO 시술 중에 발생한 혈관 손상과 그에 따른 출혈은 담당 의료진의 과실에 의한 것이라기보다는 위 시술에 따른 불가피한 합병증의 하나라고 볼 여지도 있으나, ① 망인은 당시 ECMO 장치에 혈전이 생성되는 것을 방지하는데 필요한 항응고제(헤파린)를 투여 받아 출혈 경향이 매우 높아진 상태였고, ECMO 시술 역시 그 자체로 회로 내에서의 대량 혈액 이동에 따른 섬유소용해 시스템의 활성화와 혈액응고 기능의 저하로 대량 출혈의 위험이 매우 높다고 알려진 시술이므로, 담당 의료진으로서는 그 시술 시 무엇보다도 혈관 손상을 방지하는데 우선적으로 주의를 기울임은 물론, 혈관이 손상될 경우라도 대량 출혈의 위험에 대비해 항응고요법의 적절한 조절, 혈소판 및 응고인자의 보충 등 외에 혈관 손상을 즉시 탐지해 조속히 대처할 수 있는 방안을 강구하는 데에 최선의 주의를 기울여야 한다고 보이는 점, ② 한편 ECMO 도관 삽입 시 초음파 유도하 시술을 시행하게 되면 혈관 손상 발생의 위험을 상당히 줄일 수 있을 뿐만 아니라, 혈관 손상이 발생한 경우라도 즉각적으로 그 손상 부위와 정도를 확인할 수 있어 환자의 상태가 파국으로 치닫기 전에 조치를 취할 수 있게 해 사망률을 줄일 수 있다고 알려져 있는 점, ③ 위 의료진이 ECMO 도관 삽입 시 초음파 유도하 시술 방법을 택했다면 혈관 손상의 위험을 크게 줄여 혈관이 손상되지 아니하였거나 이 사건과 같이 혈관이 손상된 경우라도 그 손상부분을 좀 더 빨리 발견하여 조치할 수 있었던 가능성을 전연 배제할 수는 없었던 점 등을 아울러 감안하면, 위 담당 의료진이 당시 망인에 대하여 초음파 유도를 하지 않고 ECMO 도관 삽입 시술을 해야만 했던 특별한 사정 등에 대한 뚜렷한 반증이 없는 한 그러한 준비나 장치 없이 ECMO 도관 삽입 시술을 하다가 쇄골하정맥 외 2개의 혈관(우측 무명동맥, 상행대정맥)을 손상시키고 대량 출혈을 일으켜 결국 망인으로 하여금 사망에 이르게 한 것은 당시 의료수준에서 최선의 주의를 다하지 않은 과실이 있다고 할 수 있다.

기왕치료비: 금 5,708,000원장례비: 금 5,000,000원책임제한의 정도: 사고 당시 망인의 연령, 이 사건 사고의 경위 및 결과, 당시 폐이식을 위한 대기를 위해 망인에 대한 ECMO 시술이 불가피한 상황이었던 점, ECMO 시술은 카테터 거치시 경로 상에 있는 혈관 손상의 위험이 높고, 그 경우 대량 출혈의 위험도 아주 높은 시술인 점, ECMO 시술 당시까지의 망인의 병증 및 건강상태 등 기록에 나타난 제반 사정에 비추어 피신청인의 손해배상책임 범위를 50%로 제한한다.위자료: 망인의 나이, 이 사건 사고의 경위 및 결과, 의료진의 과실 정도, 앞서 본 책임 제한 사유, 제반 사정 등을 참작하여 망인 자신의 위자료로 금 8,000,000원, 망인의 상속인인 신청인들에 대한 위자료로 각 금 1,000,000원(총 금 2,000,000원), 합계 금 10,000,000원을 지급함이 상당하다고 본다.손해배상액의 합계: 위의 여러 사항들을 참작하면 피신청인의 신청인들에 대한 손해배상책임은 총 금 15,354,000원이며, 피신청인이 신청인들에게 손해배상금을 지급하고 분쟁을 해소하는 것이 적절할 것으로 보인다.

조정결정에 의한 조정 불성립당사자들은 조정부로부터 감정결과 및 이 사건 쟁점에 관한 자세한 설명을 들었으나 당사자 사이에 합의가 이루어지지 않아, 결국 조정부는 감정결과와 조정절차에서 당사자의 진술 등을 비롯한 앞에서 본 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 조정결정을 하였지만 피신청인이 동의하지 않아 조정이 성립되지 않았다.피신청인은 신청인에게 금 15,354,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.