진료비 부지급 처분 취소 청구( 슬관절 MRI)

1. 처분 내용가.청구인은 재해자 반○○에게 상병명 “우측 무릎관절 개방성 창상 및 이물”에 대하여 2017. 1. 26. Rt. Knee MRI를 시행하고, 해당 진료 수가로 HE120006 자기공명영상진단(슬관절) 및 HB021 FULL PACS를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 “수술 후 MRI는 의학적으로 타당하지 않다.”는 의학적 소견에 따라 Rt. Knee MRI 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장상기 환자는 사고 당일 2017. 1. 24. 응급수술 시행한 환자로 수술 후 무릎의 통증 악화 및 수술 후 CRP 증가(0.03>0.81)하여 수술부위 및 관절내 염증소견, 활액막염 등이 발생하였는지 확인하기 위해 MRI 촬영이 더욱 필요하였다.3. 사실관계가.재해자는 2017. 1. 24. 발생한 업무상 사고로, 상병명 “우측 무릎관절 개방성 창상 및 이물, 우측 대퇴골 내측과의 골연골 골절, 개방성”을 승인 받고, 청구인 의료기관에서 2017. 1. 24. ~ 2017. 3. 6. 입원 요양하였다.나.진료기록지 상 2017. 1. 24. 수술 전 Rt. Knee CT(3D)를 시행한 후 슬관절 사지관절절제술(활막절제를 포함)을 시행 하였고, 응급 수술로 MRI 검사를 하지 못한 관계로 hidden lesion, osteochondral lesion 등의 평가에 있어서 필요하다고 판단하여 2017. 1. 26. Rt. Knee MRI를 시행하였다.다.청구인은 해당 진료 수가로 HE120006 자기공명영상진단(슬관절) 및 HB021 FULL PACS를 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.라.원처분기관은 “수술 후 MRI는 의학적으로 타당하지 않다”라는 의학적 소견에 따라 Rt. Knee MRI에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견청구인의 관련 자료를 검토한 바, 외상의 형태나, 승인 상병, 수술의 종류 등을 생각하면, 수술 후 촬영한 MRI의 당위성을 뒷받침 할 근거가 없음. 의학적으로도 관통손상을 관절경으로 수술한 2일 후라면 MRI에서 수술로 인한 흔적과 손상을 구분하기도 어려웠을 것으로 생각됨. 따라서 이 검사는 인정하지 않는 것이 타당함.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구) 등나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다.산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정) 및 제9조(자기공명영상진단 Magnetic Resonance Imaging)라.자기공명영상진단(MRI) 급여기준(보건복지부 고시 제2016-275호, 2016. 12. 30.시행)6. 판단 및 결론관계법령, 영상자료, 진료기록지, 공단본부 자문의사 소견 등을 종합하여 판단하건대, 수술 후 Rt. knee op site의 elevation & ice bag applied에도 통증을 호소하여 진단검사 시행한 결과, 2017. 1. 24. CRP(정량)(0.03/0~0.3 mg/dl), Culture & I.D (wound): No growth after 24hrs culture, 2017. 1. 25. CRP(정량)(0.81/0~0.3 mg/dl), Culture & I.D(Tip): No growth after 48hrs culture로 수술부위 및 관절내 염증소견 확인위해 MRI를 시행한 것으로서, 이는 외상의 형태, 승인 상병 및 수술의 종류를 참조하면 2017. 1. 26. 수술 후 촬영한 Rt. Knee MRI의 당위성을 뒷받침할 근거가 없고, 의학적 타당성이 결여되어 인정하기 어렵다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제45조

-산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

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