진료비 부지급처분 취소 청구( 좌측 슬관절 MRI)

1. 처분 내용가.청구인은 재해자 김○○에게 2017. 4. 13 Lt. Knee MRI을 시행하고, 해당 진료 수가로 HE120006 자기공명영상진단(슬관절)울 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 Lt. Knee MRI을 승인상병과 무관한 부위로 산재보험 요양급여에 해당되지 않는다는 이유로 MRI 비용에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장상기 환자는 수상 이후 지속적인 Lt. Knee pain으로, 이에 대한 evaluation 필요 소견으로 MRI을 시행함.3. 사실관계가.재해자는 2016. 2. 12. 발생한 업무상 재해로 상병명 “좌측 대퇴부 전자 및 전자하부 골절, 좌측 5번 늑골골절”을 승인 받고, 청구인 의료기관에서 2017. 4. 5. ~ 2017. 4. 19. 입원 요양하였다.나.근로복지공단 노동보험전산시스템에 따르면, 2016. 2. 15. 사지골절관혈적정복술(대퇴골)을, 2017. 6. 13. 골절부위 불유합으로 사지골절관혈적정복술(대퇴골)을 다시 시행하였다.다.진료기록지 상 재해자가 수상 후 지속적으로 Lt. knee pain을 호소하자 청구인은 meniscus tear와 ACL injury가 의심되어, 2017. 4. 13. Lt. Knee MRI를 시행하고, 해당 진료수가로 HE120006자기공명영상진단-기본검사-근골격계-슬관절울 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.라.원처분기관은 지속되는 무릎 통증으로 시행한 Lt. Knee MRI은 승인상병과 무관한 것으로 판단하여 MRI 비용을 부지급 처분한 사실이 확인된다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견서청구인의 자료를 종합하면, 기 승인 상병과 관련 없는 부위에 대해 시행한 검사로서, 추가상병이 발생하여 승인받지 않는 한 인정하지 않는 것이 타당함.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구 등)나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)6. 판단 및 결론수상 후 1년 이상 경과한 시점에 시행한 좌측 슬관절 MRI 검사는 산재 승인 상병명 부위가 아님에 따라 산재보험 요양급여범위에 해당하지 않는다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.

참조조문

-산업재해보상보험법 제45조

-산업재해보상보험법 시행규칙 제10조

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