가. 원고는 피고와 2009. 9. 30. C보험(D), 2010. 4. 29. E보험(F) 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

나. 피고는 2010. 5. 4.부터 2014. 8. 20.까지 입원 치료를 받은 후 원고에 대하여 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 청구하였고, 원고는 총 81,370,090원을 지급하였다.

[인정근거] 다툼없는 사실, 갑 제1호증 내지 갑 제5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자의 주장 및 이에 대한 판단

가. 당사자의 주장 (1) 원고의 주장 피고의 입원 중 과잉입원 내지 허위입원기간 220일에 해당하는 보험금 중 20,874,972원은 부당이득으로 반환되어야 한다.

(2) 피고의 주장 감정결과는 일부 잘못 되었고, 피고는 원고 주장과 같이 허위 내지 과잉 입원 하지 않았고, 피고의 허위 입원일수는 얼마 되지 않다.

나. 판단 (1) 피보험자가 보험약관에서 정한 질병을 치료하기 위하여 입원하였다고 하면서 입원치료비를 보험금으로 청구함에 따라 보험자가 보험금을 지급하였으나 나중에 보험금 지급요건을 충족하지 못한 것으로 밝혀진 경우에는 특별한 사정이 없는 한 피보험자는 그 보험금을 부당이득으로 반환하여야 한다.

이때 보험자가 피보험자로부터 제출받은 진료기록, 소견서 등의 자료에 근거하여 보험료 지급에 관한 심사를 하는 단계에서 지급 요건을 충족하지 못한 것을 밝히지 못하고 보험금을 지급했다고 하여 달리 볼 것이 아니다

(대법원 2017. 9. 26. 선고 2015다7626 판결 등 참조). 일반적으로 ‘입원’이라 함은 환자의 질병에 대한 저항력이 매우 낮거나 투여되는 약물이 가져오는 부작용 혹은 부수효과와 관련하여 의료진의 지속적인 관찰이 필요한 경우, 영양상태 및 섭취음식물에 대한 관리가 필요한 경우, 약물투여처치...

참조판례