피고는 원고에게 137,630원 및 이에 대하여 2011. 12 . 23.부터 2015. 4. 10.까지는 연 5% 의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20 % 의 각 비율로 계산한 돈을 지급 하라.

2. 피고의 나머지 항소를 기각한다.

3. 소송총비용 중 1/10은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

피고는 원고에게 137,630원 및 이에 대하여 2011. 7. 21.부터 이 사건 소장부본 송달 일까지는 연 5% 의, 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 연 20 % 의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라.

2. 항소취지

제1심 판결을 취소한다. 원고의 청구를 기각한다.

가. A은 주식회사 신우전기의 근로자로 일하다가 2011. 5. 16. 업무상 과실로 '기타 손목 및 손의 표재성 손상' 의 상병(이하 '이 사건 상병'이라 한다) 을 입고 2011. 5. 16. 부터 2011. 5. 20.까지 B병원 등에서 진료를 받았다.

나. 원고는 위와 같이 A이 요양기관에서 진료를 받음으로써 발생한 치료비 중 원고 부담분 137,630원을 해당 요양기관에 지급하였다.

다. A은 이 사건 상병이 업무상 재해라고 주장하면서 피고에 대하여 요양급여 신청 을 하였고, 피고는 2011. 6. 3. A에 대하여 산업재해승인 결정을 하였다.

라. 한편 A은 2011. 5. 16. 사업주인 주식회사 신우전기로부터 30만 원을 지급받고 이 사건 상병에 관하여 2장의 합의서를 작성하였는데, 위 합의서에는 각각 '상기 합의 금으로 치료비 보상이 완료되고 추후 어떠한 법적 및 이의제기를 하지 않을 것을 합의 합니다' 및 '상기 합의금으로 산재 및 근재에 대한 처리 및 보상이 완료되고, 추후 어 떠한 법적 및 이의제기를 하지 않을 것을 합의합니다'라고 기재되어 있다 .

【인정 근거】 다툼 없는 사실, 갑 제3호증 및 을 제1, 2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 주장 및 판단

가. 당사자들의 주장 및 이 사건의 쟁점

1) 원고는, A이 이 사건 상병을 산업재해로 인정받기 전인 2011. 5. 16.부터 2011. 5. 20.까지 요양기관에서 진료를 받음으로써 발생한 건강보험 요양급여 137,630원을 원고가 요양기관에 우선 지급하였으므로, 피고는 구 산업재해보상보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것, 이하 '구 산재보험법'이라 한다) 제90조 제1항, 제42조 제1항에 따라 원고에게 요양급여 비용을 정산해줄 의무가 있다고 주장한다.

2 ) 이에 대하여 피고는, 원고가 A에 대하여 요양급여를 제공하기 전인 2011. 5 . 16. 산업재해보상보험 가입자인 사업주가 A에게 이 사건 상병에 관하여 구 산재보험법 상 요양급여에 상당하는 금품을 미리 지급함으로써 사업주가 구 산재보험법 제89조에 따라 A의 피고에 대한 보험급여청구권을 이미 대위취득하였으므로, 원고는 그 후에 A 에게 제공한 요양급여를 이유로 피고에게 그 비용의 정산을 청구할 수 없다고 주장한

3) 따라서 이 사건의 쟁점은 재해근로자가 사업주로부터 업무상 재해에 관하여 치 료비 명목으로 금품을 지급받은 후 피고가 재해근로자에 대하여 산업재해승인 결정을 하기 전까지 재해근로자가 원고로부터 요양급여를 제공받은 경우, 원고가 피고에 대하 여 위 요양급여 비용의 정산을 청구할 수 있는지 여부이다.

나. 관계 법령

별지 기재와 같다.

다. 판단

1) 사업주와의 합의 이후 원고가 제공한 요양급여 비용에 대한 정산 청구 가부

가) 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 전부개정되기 전의 것 , 이하 같다 ) 제48조 제1항 제4호는 '국민건강보험공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 업무상 또는 공무상 질병·부상 재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여를 받게 되는 때에는 보험급여를 하지 아니한다' 고 규정하고 있는 한편, 구 산재보험법 제42조 제1항 은 '요양급여의 신청을 한 자는 근로복지공단이 이 법에 따른 요양급여에 관한 결정을 하기 전에는 「국민건강보험법」 제39조에 따른 요양급여를 받을 수 있다' 고 규정하고 있고, 같은 법 제90조 제1항은 '근로복지공단은 국민건강보험공단이 제42조 제1항에 따라 이 법에 따른 요양급여의 수급권자에게 건강보험 요양급여를 우선 지급하고 그 비용을 청구하는 경우에는 그 건강보험 요양급여가 이 법에 따라 지급할 수 있는 요양 급여에 상당한 것으로 인정되면 그 요양급여에 해당하는 금액을 지급할 수 있다' 고 규 정하고 있다. 또한 구 산재보험법 제90조 제2항은 '근로복지공단이 수급권자에게 요양 급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소된 경우로서 그 지급한 요양급여가 「국민건강보 험법」 에 따라 지급할 수 있는 건강보험 요양급여에 상당한 것으로 인정되면 근로복지 공단은 그 건강보험 요양급여에 해당하는 금액을 국민건강보험공단에 청구할 수 있다' 고 규정하고 있고, 이에 대응하여 구 국민건강보험법 제54조의3은 '건강보험공단은 근 로복지공단이 이 법에 따라 요양급여를 받을 수 있는 자에게 「산업재해보상보험법 」 제40조에 따른 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소된 경우로서 그 요양급여의 비용을청구하는 경우에는 그 요양급여가 이 법에 따라 실시할 수 있는 요양급여에 상 당한 것으로 인정되면 그 요양급여에 해당하는 금액을 지급할 수 있다' 고 규정하고 있

이와 같이 구 산재보험법과 구 국민건강보험법이 구 산재보험법에 따른 요 양급여의 신청을 한 사람에 대하여, 요양급여의 신청 이후 근로복지공단의 산업재해승 인 결정이 있기 전까지는 국민건강보험공단이 먼저 요양급여를 제공한 후 근로복지공 단에 그 요양급여 비용의 정산을 청구할 수 있도록 하고, 근로복지공단이 산업재해승 인 결정을 하여 이미 요양급여를 제공한 이후에 그 지급결정이 취소된 경우에는 근로 복지공단이 국민건강보험공단에 그 요양급여 비용의 정산을 청구할 수 있도록 규정하 고 있는 취지는, 국민에 대한 사회보험급여 중 산업재해로 인한 부분은 산업재해보상 보험을 통하여 제공하고 그렇지 않은 부분은 국민건강보험을 통하여 제공하되, 근로자 의 질병·부상 재해가 산업재해로 인한 것인지 아닌지가 불분명한 경우에도 일단 근로 자는 근로복지공단 또는 국민건강보험공단으로부터 요양급여를 제공받도록 하고, 그 비용에 관해서는 사후적으로 양 기관이 실체관계에 따라 별도의 절차를 통해 정산하도 록 함으로써 해당 근로자에 대한 사회보험급여 제공의 공백을 방지하기 위한 것이다. 구 산재보험법 제87조 및 구 국민건강보험법 제58조가 제3자의 행위로 인하여 보험급 여사유가 발생하여 수급권자가 그 제3자로부터 손해배상을 받는 경우 근로복지공단과 국민건강보험공단이 취할 수 있는 조치에 관하여 이와 별도의 규정을 두고 있는 이유 도 위와 같은 입법취지의 차이 때문이다.

나 ) 따라서 위 각 정산규정에서 말하는 '구 산재보험법 또는 구 국민건강보험 법에 따라 지급할 수 있는 요양급여에 상당한 것으로 인정되는 경우'란 구 산재보험법 제40조 및 구 국민건강보험법 제41조에서 규정하고 있는 요양급여의 지급요건을 충족 하는 경우를 의미하는 것이라고 해석하여야 하고, 이와 달리 수급권자가 현실적으로 근로복지공단 또는 국민건강보험공단에 대하여 요양급여의 제공을 청구할 수 있는 경 우를 의미한다고 볼 것은 아니다. 그렇다면 수급권자가 업무상 재해와 동일한 사유로 보험급여에 상당한 금품을 제공받아 구 산재보험법 제80조 제3항에 따라 근로복지공단 으로부터 요양급여를 지급받을 수 없는 경우에 해당한다거나 산업재해보상보험 가입자 인 사업주가 수급권자인 재해근로자에게 보험급여에 상당하는 금품을 미리 제공하고 구 산재보험법 제89조에 따라 그 재해근로자의 보험급여를 받을 권리를 대위하는 경우 라도 국민건강보험공단은 근로복지공단의 요양승인 이전에 이루어진 요양급여에 관하 여 구 산재보험법 제90조 제1항, 제42조 제1항에 따라 근로복지공단에 대하여 정산금 을 청구할 수 있다( 이때 사업주가 근로복지공단에 대하여 구 산재보험법 제89조에 따 른 권리를 행사함으로써 근로복지공단이 부당하게 이중으로 요양급여를 지급하여야 하 는 경우에는 근로복지공단은 구 산재보험법 제84조 제1항 제3호에 따라 수급권자에 대하여 부당이득을 징수할 수 있다).

이와 달리 사업주가 재해근로자에게보험급여에 상당하는 금품을미리 제 공한 경우 국민건강보험공단이 근로복지공단에 대하여 재해근로자에게 이미 제공한 요 양급여 비용의 정산을 청구할 수 없다고 보면, 국민건강보험공단으로서는 요양급여 제 공 당시 알 수 없는 우연한 사정에 의해 근로복지공단으로부터 요양급여 비용의 정산 을 받을 수 있는지 아닌지가 결정되므로 부당하고, 국민건강보험공단이 부당한 요양급 여 제공을 방지하기 위해 근로복지공단으로부터 아직 산업재해승인 결정을 받지 못한 재해근로자에게 요양급여를 제공할 때 매번 해당 근로자가 사업주로부터 미리 지급받 은 금품이 있는지 여부를 확인하여야 한다면, 재해근로자에 대한 사회보험급여 제공의 공백이 발생할 가능성이 높을 뿐만 아니라 이와 같이 법률관계가 불안정해짐에 따른 불이익은 고스란히 재해근로자가 부담하게 되므로 앞서 살펴 본 각 정산규정의 입법취 지에도 반하게 된다.

다 ) 따라서 이와 다른 전제에 선 피고의 위 주장은 이유 없고, 원고는 A이 미 리 사업주로부터 치료비 명목으로 합의금 30만 원을 지급받은 것과 무관하게 피고에 대하여 요양급여 비용의 정산을 청구할 수 있다.

2) 소결

따라서 피고는 원고에게 원고가 우선 제공한 요양급여의 비용을 지급할 의무 가 있고, 이와 같은 피고의 정산금지급의무는 이행 기한의 정함이 없는 채무이므로 피 고는 이행청구를 받은 때부터 지체책임을 진다고 할 것인데(대법원 2010. 1. 28. 선고 2009다24187, 24194 판결, 대법원 2014. 12. 24. 선고 2014다218849 판결 등 참조), 원고가 2011. 12. 22. 피고에 대하여 정산금의 지급을 청구한 사실은 당사자 사이에 다 툼이 없으므로, 피고는 원고에 대하여 위 정산금채권 137,630원 및 이에 대하여 이행 청구 다음날인 2011. 12. 23 .부터 피고가 그 이행의무의 존부 및 범위에 관하여 항쟁함 이 상당하다고 인정되는 이 판결 선고일인 2015. 4. 10.까지는 민법이 정한 연 5% 의 , 그 다음날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20% 의 각 비 율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 위 인정범위 내에서 이유 있어 이를 인용하고 나머 지 청구는 이유 없어 이를 기각하여야 할 것인데, 제1심 판결 중 위 인정 금원을 초과 하여 지급을 명한 피고 패소부분은 이와 결론을 달리하여 부당하므로 이를 취소하고 그 취소부분에 해당하는 원고의 청구를 기각하며, 피고의 나머지 항소는 이유 없어 이 를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

장민석

이소진

구 산업재해보상보험법(2011. 12. 31. 법률 제11141호로 개정되기 전의 것 )

제36조 (보험급여의 종류와 산정 기준 등 )

① 보험급여의 종류는 다음 각 호와 같다. 다만, 진폐에 따른 보험급여의 종류는 제1호의 요

양급여, 제4호의 간병급여, 제7호의 장의비, 제8호의 직업재활급여, 제91조의3에 따른 진

폐보상연금 및 제91조의4에 따른 진폐유족연금으로 한다 .

1 요양급여

2. 휴업급여

3. 장해급여

4 . 간병급여

5. 유족급여

6. 상병( 傷病)보상연금

7. 장의비(葬儀費 )

8. 직업재활급여

제40조(요양급여)

① 요양급여는 근로자가 업무상의 사유로 부상을 당하거나 질병에 걸린 경우에 그 근로자에게

지급한다.

② 제1항에 따른 요양급여는 제43조제1항에 따른 산재보험 의료기관에서 요양을 하게 한다.

다만, 부득이한 경우에는 요양을 갈음하여 요양비를 지급할 수 있다.

③ 제1항의 경우에 부상 또는 질병이 3일 이내의 요양으로 치유될 수 있으면 요양급여를 지급

하지 아니한다.

④ 제1항의 요양급여의 범위는 다음 각 호와 같다 .

1. 진찰 및 검사

2 . 약제 또는 진료재료와 의지(義肢) 그 밖의 보조기의 지급

3. 처치, 수술, 그 밖의 치료

4.재치료

15. 입원

6. 간호 및 간병

7. 이송

8. 그 밖에 고용노동부령으로 정하는 사항

⑤ 제2항 및 제4항에 따른 요양급여의 범위나 비용 등 요양급여의 산정 기준은 고용노동부령

으로 정한다 .

(⑥ 업무상의 재해를 입은 근로자가 요양할 산재보험 의료기관이 제43조제1항제2호에 따른 상

급종합병원인 경우에는 「응급의료에 관한 법률 」 제2조제1호에 따른 응급환자이거나 그

밖에 부득이한 사유가 있는 경우를 제외하고는 그 근로자가 상급종합병원에서 요양할 필요

가 있다는 의학적 소견이 있어야 한다.

제41조(요양급여의 신청)

① 제40조 제1항에 따른 요양급여(진폐에 따른 요양급여는 제외한다. 이하 이 조에서 같다 ) 를

받으려는 자는 소속 사업장, 재해발생 경위, 그 재해에 대한 의학적 소견 , 그 밖에 고용노

동부령으로 정하는 사항을 적은 서류를 첨부하여 공단에 요양급여의 신청을 하여야 한다.

이 경우 요양급여 신청의 절차와 방법은 고용노동부령으로 정한다.

제42조 (건강보험의 우선 적용 )

①① 제41조 제1항에 따라 요양급여의 신청을 한 자는 공단이 이 법에 따른 요양급여에 관한 결

정을 하기 전에는 「 국민건강보험법」 제39조에 따른 요양급여 또는 「 의료급여법」 제7조

에 따른 의료급여( 이하 "건강보험 요양급여등" 이라 한다) 를 받을 수 있다.

제80조(다른 보상이나 배상과의 관계)

③ 수급권자가 동일한 사유로 「민법」 이나 그 밖의 법령에 따라 이 법의 보험급여에 상당한

금품을 받으면 공단은 그 받은 금품을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한

도 안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다. 다만 , 제2항 후단에 따라 수급권

자가 지급받은 것으로 보게 되는 장해보상일시금 또는 유족보상일시금에 해당하는 연금액

에 대하여는 그러하지 아니하다.

제84조 (부당이득의 징수 )

① 공단은 보험급여를 받은 자가 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 그 급여액에 해당하는

금액(제1호의 경우에는 그 급여액의 2배에 해당하는 금액 )을 징수하여야 한다 . 이 경우 공

단이 제90조 제2항에 따라 국민건강보험공단등에 청구하여 받은 금액은 징수할 금액에서

제외한다.

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보험급여를 받은 경우

2. 수급권자 또는 수급권이 있었던 자가 제114조제2항부터 제4항까지의 규정에 따른 신고의무

를 이행하지 아니하여 부당하게 보험급여를 지급받은 경우

3. 그 밖에 잘못 지급된 보험급여가 있는 경우

③ 공단은 산재보험 의료기관이나 제46조 제1항에 따른 약국이 다음 각 호의 어느 하나에 해

당하면 그 진료비나 약제비에 해당하는 금액을 징수하여야 한다 . 다만 , 제1호의 경우에는

그 진료비나 약제비의 2배에 해당하는 금액( 제44조제1항에 따라 과징금을 부과하는 경우에

는 그 진료비에 해당하는 금액) 을 징수한다.

1. 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 진료비나 약제비를 지급받은 경우

2. 제40조 제5항 및 제91조의9 제3항에 따른 요양급여의 산정 기준을 위반하여 부당하게 진료

비나 약제비를 지급받은 경우

3 . 그 밖에 진료비나 약제비를 잘못 지급받은 경우

제85조( 징수금의 징수 )

제39조 제2항에 따른 보험급여액의 징수, 제78조에 따른 장해특별급여액의 징수, 제79조에 따 른 유족특별급여액의 징수 및 제84조에 따른 부당이득의 징수에 관하여는 보험료징수법 제27 조, 제28조 , 제29조 , 제30조 , 제32조, 제39조 , 제41조 및 제42조를 준용한다. 이 경우 "건강 보험공단" 은 "공단"으로 본다.

제86조 (보험급여 등의 충당 )

① 공단은 제84조 제1항 및 제3항에 따라 부당이득을 받은 자, 제84조 제2항에 따라 연대책임

이 있는 보험가입자 또는 산재보험 의료기관에 지급할 보험급여진료비 또는 약제비가 있

으면 이를 제84조에 따라 징수할 금액에 충당할 수 있다 .

② 보험급여 · 진료비 및 약제비의 풍당 한도 및 중당 절차는 대통령령으로 정한다.

제87조( 제3자에 대한 구상권 )

① 공단은 제3자의 행위에 따른 재해로 보험급여를 지급한 경우에는 그 급여액의 한도 안에서

급여를 받은 자의 제3자에 대한 손해배상청구권을 대위(代位)한다. 다만, 보험가입자인 2

이상의 사업주가 같은 장소에서 하나의 사업을 분할하여 각각 행하다가 그 중 사업주를 달

리하는 근로자의 행위로 재해가 발생하면 그러하지 아니하다 .

② 제1항의 경우에 수급권자가 제3자로부터 동일한 사유로 이 법의 보험급여에 상당하는 손해

배상을 받으면 공단은 그 배상액을 대통령령으로 정하는 방법에 따라 환산한 금액의 한도

안에서 이 법에 따른 보험급여를 지급하지 아니한다.

③ 수급권자 및 보험가입자는 제3자의 행위로 재해가 발생하면 지체 없이 공단에 신고하여야

한다.

제89조 (수급권의 대위 )

보힘가입자(보험료징수법 제2조 제5호에 따른 하수급인을 포함한다. 이하 이 조에서 같다) 가 소속 근로자의 업무상의 재해에 관하여 이 법에 따른 보험급여의 지급 사유와 동일한 사유로 「민법」 이나 그 밖의 법령에 따라 보험급여에 상당하는 금품을 수급권자에게 미리 지급한 경 우로서 그 금품이 보험급여에 대체하여 지급한 것으로 인정되는 경우에 보험가입자는 대통령 령으로 정하는 바에 따라 그 수급권자의 보험급여를 받을 권리를 대위한다.

제90조 (요양급여 비용의 정산 )

① 공단은 「국민건강보험법」 제12조에 따른 국민건강보험공단 또는 「의료급여법」 제5조에

따른 시장, 군수 또는 구청장( 이하 "국민건강보험공단 등" 이라 한다) 이 제42조 제1항에 따

라 이 법에 따른 요양급여의 수급권자에게 건강보험 요양급여등을 우선 지급하고 그 비용

을 청구하는 경우에는 그 건강보험 요양급여등이 이 법에 따라 지급할 수 있는 요양급여에

상당한 것으로 인정되면 그 요양급여에 해당하는 금액을 지급할 수 있다 .

② 공단이 수급권자에게 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소된 경우로서 그 지급한 요

양급여가 「국민건강보험법」 또는 「의료급여법」 에 따라 지급할 수 있는 건강보험 요양

급여등에 상당한 것으로 인정되면 공단은 그 건강보험 요양급여등에 해당하는 금액을 국민

건강보험공단등에 청구할 수 있다.

■ 구 국민건강보험법(2011. 12. 31. 법를 제11141호로 전부개정되기 전의 것 )

제41조(요양급여)

① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다 .

1. 진찰· 검사

2. 약제(藥劑), 치료재료의 지급

3. 처치 · 수술 및 그 밖의 치료

4 . 예방 · 재활

5. 입원

6. 간호

7. 이송( 移送)

제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등 )

① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다 . 이 경우 제2항에 따른 요양급

여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다 .

제48조(급여의 제한 )

(①) 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각 호의 1에 해당하는 때에는 보험급여를 하지

아니한다.

4. 업무상 또는 공무상 질병 · 부상· 재해로 인하여 다른 법령에 의한 보험급여나 보상 또는

보상을 받게 되는 때

제52조( 부당이득의 징수)

① 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기

관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

③ 제1항의 경우에 있어 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자와 같은 세대

에 속한 가입자(사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자가 피부양자인 경우에는 그

직장가입자를 말한다 ) 에 대하여 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자와 연대하

여 동항의 규정에 의한 징수금을 납부하게 할 수 있다.

④ 제1항의 경우에 있어 요양기관이 가입자 또는 피부양자로부터 사위 기타 부당한 방법으로

요양급여비용을 받은 때에는 공단은 당해 요양기관으로부터 이를 징수하여 가입자 또는 피

부양자에게 지체없이 지급하여야 한다.

제54조의3(요양급여 비용의 정산 )

공단은 「산업재해보상보험법」 제10조에 따른 근로복지공단이 이 법에 따라 요양급여를 받을 수 있는 자에게 「산업재해보상보험법」 제40조에 따른 요양급여를 지급한 후 그 지급결정이 취소된 경우로서 그 요양급여의 비용을 청구하는 경우에는 그 요양급여가 이 법에 따라 실시 할 수 있는 요양급여에 상당한 것으로 인정되면 그 요양급여에 해당하는 금액을 지급할 수 있 다 .

제58조(구상권 )

① 공단은 제3자의 행위로 보험급여사유가 생겨 가입자 또는 피부양자에게 보험급여를 한 경 우에는 그 급여에 들어간 비용 한도에서 그 제3자에게 손해배상을 청구할 권리를 얻는다.

(② 제1항에 따라 보험급여를 받은 사람이 제3자로부터 이미 손해배상을 받은 경우에는 공단은 그 배상액 한도에서 보험급여를 하지 아니한다.