2. 원고의 나머지 청구를 기각한다.

3. 소송비용 중 1/2은 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

가. 원고는 1996. 9. 9. 설립되어 의약품 제조·수입 및 판매업을 영위하는 제약회사이다.

나. 원고는 식품의약품안전청장(정부조직법 개정으로 '식품의약품안전처장'으로 변경되었다, 이하 '피고'라 한다)으로부터 의약품 수압 품목허가를 받아 1996. 5. 31.부터 코데인, 아세트아미노펜, 이부프로펜 복합제 '마이 고로 돌캡슐'을 수입 · 판매하였다. 원고는 피고로부터 의약품 제조 품목허가를 받아 2003. 4. 16.부터 코데인 단일제 '데코 인정', 2003. 6. 20.부터 코데인, 아세트아미노펜, 이부프로펜 복합제인 '마이폴캡슐'을 제조 · 판매하였다(이하 '데코인정', '마이폴캡슐', '마이프로돌캡슐'을 통들어 '이 사건 의약품'이라 한다), 이 사건 약품에 포함된 코데인은 '마약류 관리에 관한 법률' 제2조 제2호 라목, 동 시행령 제2조 제1항 [별표 1]에서 정한 '마약'에 해당한다.

다. 피고는 2013. 12. 2. 원고에게 코데인인산염수화물 단일제(정제), 코데인 인산염수화물 복합제(캡슐제)에 대하여 아래와 같이 '효능 효과', '용법 · 용량', '사용상의 주의 사항'에 대한 품목허가사항 변경지시를 하였다(이하 변경지시 중 '효능·효과', '용법 ·용량'에 대한 부분을 '이 사건 처분'이라 한다).

○ 미국(미국 식품의약청), 유럽(PRAC, CMDh) 등의 '코데인인산염수화물 함유제제 관련 안정성 정 보에 대하여 국외 조치사항 및 중앙약사심의위원회 자문결과 등을 토대로 ‘마약류 관리에 관한 법률 제57조, 약사법 제76조 제1항 단서조항, ‘의약품 등의 안전에 관한 규칙 제8조 제3항 제5 호 및 '의약품등 안전성 정보 관리 규정' 제15조에 따라 아래와 같이 코데인인산염수화물 함유제 제에 대한 품목허가사항을 변경지시하오니, ○ 귀 업체에서는 해당 품복에 대하여 변경지시 일자로부터 1개월 이내에 다음 방법에 따라 품목허 가사항 변경 등 필요한 조치를 취하여 주시기 바랍니다. 나. 품목허가증 원본에 변경지시한 내용을 첨부한 후 자체 보관·관리할 것 다. 이미 제조 수입된 의약품 중 변경일 이후 출고되는 모든 제품은 별도의 변경내용(변경대비문서 또는 추가사항 안내쪽지 등과 필요시 새로운 제품설명서도 가능)을 첨부 또는 부착하여 유통할 것. 라. 이미 유통 중인 제품설명서(포장, 첨부문서 등)에 대하여는 당해 품목의 공급업소(도매상, 병·의 원 및 약국 등)에 변경내용에 대한 정보를 통보하고 이를 해당업체 홈페이지에 게재할 것. 1. 데코인정 /> 2. 마이폴캡슐, 마이프로돌캡슐 /> />

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증의 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주상

이 사건 의약품은 의사의 처방에 따라 판매하여야 하는 전문의약품에 해당하는 데, 이 사건 처분으로 2014. 1. 2.부터 이 사건 의약품에 대한 효능·효과, 용법·용량이 변경되고, 의사는 변경된 내용에 따라 이 사건 의약품을 처방하여야 하는 점, 이에 따라 더 이상 경증이나 급성이 아닌 중등도 통증의 치료에 이 사건 의약품을 처방하지 못할 뿐만 아니라, 치료기간을 3일로 제한함으로써 3일 이상 계속적인 치료가 필요한 환자에 대한 이 사건 의약품의 처방이 어려워지게 되는 점, 피고는 미국, 유럽의 '코데 인인산염수화물 함유제제 관련 안정성 정보를 토대로 이 사건 처분을 하였으나, 미국 식품의약청(FDA, Food and Drug Administration)은 편도선 절제술 또는 아데노이드 절제술을 받은 소아환자의 통증조절 목적으로 코데인 함유제재를 사용하지 않도록 조치하였을 뿐, 이 사건 처분과 같이 효능·효과나 용법·용량을 변경하도록 조치하지 않은 점, 유럽 의약품청(EMA, European Medicine Agency) 산하 약물감시위해평가위원회(PRAC, Pharmacovigilance Risk Assessment Committee), 영국 의약품안전청 (MHRA, Medicines and Healthcare Product Regulatory Agency)은 12세 미만 소아에 대한 코데인을 금지하고, 12세 이상 소아 및 성인에 대하여는 급성 중등도 통증의 치료에 사용하도록 권고하였으나, 이는 유럽에서는 코데인 함유제제 판매시 의사의 처방이 필요없기 때문인 점, 약물감시위해평가위원회(PRAC) 검토보고서에서 'maximum duration'을 3일로 제한한 것은 3일간 코데인 함유제제를 복용하였음에도 효과가 없을 경우 다른 제품을 사용하도록 하라는 의미이지, 치료기간을 3일로 제한하는 취지가 아닌 점 등을 고려할 때, 처분사유가 없거나, 사실관계를 오인하여 재량권 일탈·남용에 해당하므로, 이 사건 처분은 위법하다.

나. 관계법령

멸지 관계법령 기재와 같다.

다. 인성 사실

(1) 코데인의 특성 및 작용기전 등

(가) 코데인은 아편에 함유되어 있는 물질로, 중추신경게의 아편수용체에 작용하여 진해 진정 · 진통의 효과를 위해 사용되는 마약성 진통제이다. 코데인은 체내에서 간조직에 분포한 CYP2D6 효소에 의한 산소 탈알킬화 대사과정을 거쳐, 활성상태의 모르편으로 바뀌어 모르편과 동일한 약리작용을 나타내게 된다.

다만 코데인은 모르핀과 달리 용해도가 낮아 모르핀처럼 정맥에 직접 주입하는 대신 인산코데인의 형태로 사용하고, 경구용으로 복용한다.

(나) 초고속 대사자(ultra-rapid metabolizer)는 CYP2D6 효소가 가장 활성화된 상태의 유전적 형질을 가진 자로, 코데인을 급속도로 모르핀으로 변환하기 때문에, 코데인 복용시 모르판의 혈중 농도가 급속히 올라가게 된다. 따라서 모르핀의 부작용인 호흡곤란 등이 나타날 확률이 높다.

(2) 미국 식품의약청, 유럽 의약품청영국 의약품안전청의 조치 등

(가) 미국 식품의약청

○ 2012. 2. 20. 발표자료

○ 편도절제술 및/또는 아데노이드 절제술 후 통증 완화를 위하여 코데인을 처방받은 폐쇄성 수면무 호흡증인 소아들이 사망하였다. 이 소아들은 체내의 간이 코데인을 생명을 위협하거나 치명적인 양의 모르핀으로 전환하도록 하는 유전적 능력인 코데인의 초고속 대사자에 해당하는 것으로 밝혀 졌다. ○ 미국 식품의약청은 코데인을 복용하는 소아들의 과잉 복용 또는 사망과 같은 추가적인 사례를 파 악하고 이러한 부작용이 다른 치료환경에서도 발생하였는지 밝히기 위하여 포괄적인 안전성 검토 를 실시하였다. 다수의 중대한 부작용 또는 사망 사례가 폐쇄성 수면무호흡증을 가진 소아들 중, 편도절제술 및/또는 아데노이드 절제술 후 코데인을 처방받은 소아들에게서 발생하였다. 이 소아들 에게 이미 근본적으로 호흡문제가 있었으므로, 이들은 코데인이 체내에서 고도의 모르핀으로 전환 될 때 발생하는 호흡곤란에 특별히 민감했을 수 있다. 그러나 코데인의 초고속 대사자에 해당하는 소아를 판별하기 어려우므로, 본 사용금지 사유는 편도절제술 및/또는 아데노이드 절제술을 받은 모 든 소아에게 적용된다. ○ 전문보건인들은 편도절제술 및/또는 아데노이드 절제술을 받은 소아들에게 수술 후 통증을 조절할 대체진통제를 처방하여야 한다. 이러한 수술 절차를 밟는 소아들의 통증에 대하여 코데인이 사용 되어서는 안된다.

○ 2012. 8.경 안전성 정보 관련 조치

○ 미국 식품의약청은 편도 또는 아데노이드 제거술 후 소아의 통증을 완화하기 위한 코데인 사용에 대하여 경고조치를 하고 있다. 미국 식품의약청은 간이 코데인을 정상치보다 높은 모르핀으로 전 환하는 초고속 대사자인 소아들에게 이러한 위험이 있다고 공지했다. ○ 미국 식품의약청은 편도 및/또는 아데노이드 절제술 후 소아의 통증을 조절하기 위한 코데인 사용 을 지양할 것을 강력히 권고한다. 당국은 전문 보건인들이 대체적 진통제를 사용할 것을 요청한다. 또한 부모와 간병인들은 편도절제술 또는 아데노이드 절제술 후 코데인 치료의 위험성을 인지하여 야 하고, 소아가 그러한 상황에서 코데인을 처방받을 경우 다른 진통제를 요구하여야 한다. 문제점 ○ 코데인은 경도 또는 중등도 통증치료에 사용되는 마약성분 진통제이다. 기침을 억제하기 위해 보 통 다른 약과 혼합하여 사용된다. 코데인은 효소에 의하여 간 내에서 모르핀으로 전환된다. 일부 사람들의 경우 이 효소를 활발하게 하는 유전적 변이로 인하여 다른 사람들보다 더 빠르고 완전하 게 코데인을 모르핀으로 전환한다. 이 초고속 대사자들은 코데인 복용 후 혈중 모르편이 정상수치 보다 높을 가능성이 크다. 고농도 모르핀으로 인하여 치명적인 호흡곤란이 발생할 수 있다. ○ 초고속 대사자 해당 여부를 확인하는 유일한 방법은 유전자검사이다. 미국 식품의약청이 승인한 초고속 대사자 확인 테스트들이 마련되어 있다. ○ 초고속 대사자로 밝혀진 소아들에게 몇몇 사례가 발견되었다. 21개월에서 9세 범위 연령의 소아 모두가 적정 복용량 내에서 코데인을 복용하였고, 적정 분량을 초과하여 복용하지 않았다. 이 사례 에서는 소아들이 코데인 복용을 하기 시작한지 1일에서 2일 사이에 모르핀 과다복용의 증후가 나 타나기 시작했다.

○ 2012. 8. 15. 발표자료

○ 코데인에 관한 사실 - 경도 또는 중등도 통증치료에 사용되는 마약성분 진통제 - 기침을 억제하기 위해 보통 다른 약과 혼합하여 사용하기도 함 - 단일성분 제제 또는 아세트아미노펜이나 아스피린과 함께 혼합하여 사용되기도 하고, 일부 감기 치 료 약물에 사용되기도 한다. ○ 코데인은 소화된 후 간에 의하여 P450206(CYP2D6)이라고 불리는 효소에 의해 모르핀으로 전환 된다. 일부 사람들의 경우 이 효소를 활발하게 하는 DNA 변이로 인하여 다른 사람들보다 더 빠르 고 완전하게 코데인에서 모르핀으로 전환된다. 이 초고속 대사자들은 코데인 복용 이후 혈중 모르 핀이 정상수치보다 높을 가능성이 많다. 고농도 모르편 상태로 치명적인 호흡곤란이 발생할 수 있 다. 편도절제술 및/또는 아데노이드 절제술 후 코데인 복용으로 초고속 대사자인 소아들의 호흡곤 란 및 사망 위험이 증가할 수 있다. ○ 보건전문가들은 소아, 특히 폐쇄성 수면무호흡증으로 편도절제술 및/또는 아데노이드 절제술을 받 은 소아에게 코데인을 사용하는 것의 위험성을 인지해야 한다. 코데인 함유 의약품을 처방하는 경 우, 최단기간 동안 최소의 유효용량을 필요한 경우에만(즉 24시간 처방은 안됨) 사용하여야 한다.

(나) 유럽 의약품청

○ 2013. 6. 14.자 안전성 정보 관련 조치

○ 코데인은 광범위하게 사용되는 마약성 진통제이다. 유럽연합에서 코데인 함유제제는 국가별 허가 제도를 통해 승인된 상태이고, 유럽연합 회원국에 따라 처방전을 통해 또는 처방전 없이도 살 수 있다. 코데인은 체내에서 CYP2D6이라는 효소에 의해 모르핀으로 전환된다. 초고속 대사자인 일부 환자의 경우 보통 사람들보다 더 빠르게 코데인이 모르핀으로 전환되는 것으로 알려져 있다. 이로 인해 고농도 모르핀 혈중 상태가 초래되어 호흡곤란과 같은 독성효과가 발생하게 된다. ○ 제품 특성에 대한 요약 본 절차 범위 내에서 제품의 시판승인을 위한 제품특성 요약에는 다음 문구가 포함되어야 한다. 4.1. 치료 적응증 소아환자에게만 허가된 제품의 경우 “코데인은 파라세타몰 또는 이부프로펜과 같은 다른 진통제를 (단독으로) 사용하여 완화되지 않을 것 으로 보이는 급성 중등도 통증의 치료를 위해 12세 이상의 소아에게 투여할 것을 권고합니다.” 특정 연령대에 제한 없이 허가된 제품의 경우 코데인은 파라세타몰 또는 이부프로펜과 같은 다른 진통제를 (단독으로) 사용하여 완화되지 않을 것 으로 보이는 급성 중등도 통증의 치료를 위해 12세 이상의 환자에게 투여할 것을 권고합니다.” 4.2. 복용량 및 복용 방법 -코데인을 단 독성분으로 하는 단일제의 경우, 아래 문구가 사용되어야 한다. “코데인은 최단기간 동안 유효한 최소 용량으로 사용되어야 한다. 최소 6시간 간격씩 하루에 4회까지 투여할 수 있고, 1일 최대 복용량은 240mg을 초과할 수 없다." 복합제의 경우, 투여량은 국가별로 검토하고 다른 유성분들을 고려하여 제품의 특정 요건들을 영하도록 조정되어야 한다. 코데인의 1일 최대 복용량은 240mg을 초과해서는 안된다. “치료기간은 3일로 제한하여야 하고, 효과적인 통증 완화가 달성되지 않는 경우 환자 및 보호자는 의 료진과 상의할 것을 권고합니다.” “소아인구” 12세부터 18세 사이의 소아 - 코데인을 단독성분으로 하는 단일제의 경우, 아래 문구를 사용하여야 한다. 단, 국가별로 검토하고 복용 범위를 고려하여 제품의 특정 요건들을 반영하도록 조정되어야 한다. 권고 범위는 약 30 60mg이다. "12세 이상의 소아인 경우, 코데인 권고량은 [국가별 복용량 기재이고, 6시간 간격으로 필요한 경우 1일 최대 240mg까지 복용할 수 있습니다. 복용량은 체중에 따라 정합니다(0.5 ~ 1mg/kg).” - 복합제의 경우, 복용량은 국가별로 검토하고 다른 유효성분들을 고려하여 제품의 특정 요건들을 반 영하도록 조정되어야 한다. 12세 이하의 소아 “코데인은 모르핀으로 전환되는 가변적이고, 예측불가능한 대사가 이루어지기 때문에, 마약류 독성의 위험이 존재하는 관계로 12세 이하의 소아들에게는 사용되어서는 안됩니다.” 4.3. 사용금지 * “생명을 위협할 정도로 심각한 수준의 증상이 발생할 위험이 증가함에 따라, 폐쇄성 수면무호흡증 을 치료하기 위하여 편도절제술 그리고/또는 아데노이드 절제술을 받는 (0세부터 18세까지의) 모든 소아환자” * 모유수유 중인 여자 * CYP2D6 초고속 대사자인 환자

○ 약물감시위해평가위원회(PRAC)의 2013. 6. 24.자 평가보고서

○ 임상효능에 관한 PRAC의 결론 PRAC는 활용가능한 효능데이터에 기초하여, 코데인은 소아의 수술 후 통증관리에 있어 비스테로 이드성 소염진통제와 비마약성 진통제와 같은 다른 진통제와 비교하여 우월한 진통활성을 가진다 는 강력한 증거가 없기는 하나, 코데인 함유제제는 파라세타몰(아세트아미노펜)과 이부프로펜과 같 은 다른 진똥제에 의해 단독으로 경감되지 않는 급성 중등도 통증 치료에서 효능을 보이는 것으로 결론내렸다. ○ 코데인은 널리 사용되는 진통제로서, 전환 모르판 생성을 위해 시토크롬 P450 효소 CYP2D6을 필 요로 한다. 모르핀은 코데인의 약물학적 효과의 원인이 된다. ○ CYP2D6 효소의 발현은 인종 및 민족에 따라 유전학적 차이가 있다. 이러한 차이는 코데인이 대 사작용되는 범위를 결정한다. 일부 사람들의 경우 위 효소가 부족하고 코데인의 진통 효과를 보지 못하나, 다른 사람들의 경우 이 효소에 대하여 2개 이상의 유전자를 보유하고 있고, 초고속 대사자 로 알려져 있다. 이들은 코데인을 더 빠르거나 더 많은 양의 모르핀으로 전환하기 때문에 부작용 이 발생할 가능성이 더 높다. O PRAC는 소아의 통증 완화를 위한 코데인 함유제제의 이익 및 위험을 검토하였다. 본 검토는 초고 속 대사자로 알려진 소아들이 폐쇄성 수면무호흡증으로 편도절제술/아데노이드 절제술을 받은 후, 통증 조절을 위해 코데인을 복용하던 중 발생한 모르핀 중독의 일부 치명적이거나 생명을 위협하 는 사례를 사유로 진행되었다. ○ CYP2D6 다형성에 대한 일반적인 검사방법이 없다는 점, 코데인에서 모르핀으로의 전환이 불확실 할 수도 있다는 점을 고려하여, PRAC는 투여시 이익이 위험보다 큰 소아들에게만 통증완화용 코 데인을 투여할 수 있도록 위험최소화 조치를 취하고 있다. - 코데인은 파라세타를 또는 이부프로펜과 같은 다른 진제만으로 완화할 수 없는 12세 이상 소 아의 급성 중등도 통증의 치료에 권고된다. - 의식상실 및 호정지 등 심각하고 치명적인 부작용의 발생가능성이 증가하였으므로, 폐쇄성 수 면무호흡증으로 편도철제술 및/또는 아데노이드 절제술을 받는 0세에서 18세까지의 소아환자에 게 코데인 사용을 금한다. - CYP2D6 초고속 대사자로 알려진 환자들의 경우, 모르핀 중독의 위험이 극도로 높으므로, 코데 인 사용을 금한다. - 신경근질환, 심각한 심장 또는 호흡기 질환, 상기도 또는 폐 감염, 다발성 외상 또는 광범위한 수술 중인 소아들을 포함하여 호흡이 손상될 수 있는 소아들에 대한 코데인 사용을 지양하여야 한다. 이러한 상태에서 모르핀 중독증상이 증가할 수 있다. - 초고속 대사자인 수유모가 코데인을 복용할 경우 자녀에 대한 위험성이 커질 수 있으므로, 수유 모에 대한 코데인 사용을 금한다. - 코데인은 최단기간 동안 최소의 유효용량을 사용하여야 한다. 하루에 6시간 이상의 간격으로 4 회까지 복용하여야 한다. 1일 최대 복용량이 240mg을 초과해서는 안된다. 치료기간은 3일로 제 한하여야 하고, 통증완화 효과가 없을 경우 환자 간병인은 의사의 검진을 받을 것을 권장한다. O PRAC는 코데인 함유제제는 다른 진통제가 통증을 완화하지 못할 경우에만 사용되어야 한다고 보 았다. 또한 오피오이드 독성의 위험성을 최소화하기 위해, 코데인 대사작용 효소의 성숙에 대한 검 토자료 및 확립된 지식을 기반으로, 신체가 성인의 신체와 유사한 것으로 판단되는 12세 이상 소 아들에 대한 코데인 사용을 제한하는 것이 적절하다고 판단되었다. 통증의 강도에 관하여, PRAC 는 코데인의 진통 효과는 고용량으로 사용되더라도 심각한 통증에만 제한된다는 것을 증명한다고 판단하였다. 따라서 이 지시는 급성 중등도 통증, 즉 다른 진통제로 완화되지 않지만 코데인이 하 과를 보이는 다른 종류의 급성 통증을 충분히 포괄한다고 판단되는 통증에 제한되어야 한다. 결론 적으로, PRAC는 파라세타몰 또는 이부프로펜과 같은 다른 진통제만으로 완화할 수 없는 12세 이 상 소아의 급성 중등도 통증을 치료하기 위해서만 본 지시를 권고하였다. O PRAC는 코데인 함유 제제 사용의 기간을 숙고한 후, 사용가능한 데이터에 기반하여, 위험을 최소 화하기 위한 조치로서 코데인 사용을 최단기간 동안 최소의 유효용량으로 제한하여야 하며, 최장 사용기간을 3일로 제한하는 것이 필요하다고 판단하였다. 이 기간은 백인종의 7%가 CYP2D6 부족 으로 치료에 반응하지 않을 것이라는 점을 감안한 것으로, 치료 효과를 볼 수 있는 적절한 기간으 로 판단되었다. O PRAC는 특히 편도절제술 또는 아데노이드 절제술을 받은 수면성 무호흡증 소아들의 경우 모르핀 중독으로 인한 호흡억제가 더 심각할 수 있으므로, 수면성 무호흡증으로 편도절제술 또는 아데노 이드 절제술을 받은 소아들에게서 나타나는 치명적인 사례가 당해 인구에 대한 사용 금지의 근거 가 된다는 견해를 취하였다. 유사하게, 초고속 대사자인 여성이 수유한 신생아들의 치명적인 사례 가 게재되었다. 일반 여성이 자신이 초고속 대사자인지 여부를 알 수 없을 것이므로, 경고문이 불 충분하다고 판단한 바, 수유모에 대한 투여 금지가 추천되었다. 최종적으로, PRAC는 CYP2D6 초 고속 대사자로 밝혀진 환자들에 대한 코데인 사용을 금지하는 것이 적합하다고 판단하였다.

○ 2013. 6. 28.자 발표자료

소아 통증완화를 위한 코데인 사용에 대한 제한 CDMh는 PRAC 권고문을 승인함 O CDMh는 합의에 의해 소아의 통증관리를 위해 사용되는 코데인 함유 의약품의 안전 문제를 해결하 기 위한 일련의 조치를 승인하였다. O PRAC의 검토에 의하면, 통증완화를 위해 코데인 복용 후 소아에게 심각하고 치명적인 호흡장애가 발생했다고 조사되었다. 대부분의 경우 폐쇄성 수면무호흡증에 대한 편도선이냐 아데노이드 제거 술 후 발생했다. ○ 심각한 부작용을 겪은 소아 일부는 코데인에 대한 초고속 대사자라는 증거가 있다. 이들 환자들은 정상인보다 빠르게 몸 속에서 코데인이 모르핀으로 변화되어 혈중 모르핀 수치가 높아졌고, 호흡 장애와 같은 독소효과로 발생한 것이다. O PRAC는 통증완화를 위해 약을 주는 것의 위험보다 이득이 큰 소아를 위해서 많은 위험최소화 수 단이 필요하다고 결론내렸다. CDMh는 PRAC의 결론에 동의했으며, 다음과 같이 승인하였다. - 코데인 함유 의약품은 오직 12세 이상의 소아에게 급성 중등도 통증 치료로만 사용해야 한다. 그리고 파라세타몰 또는 이부프로펜과 같은 통증치료제의 효과가 없을 경우에만 사용할 수 있 다. 이는 코데인 사용과 관련한 호흡곤란 위험 때문이다. - 폐쇄성 수면무호흡증을 치료하기 위해 편도선 절제술 및/또는 아데노이드 절제술을 받은 18세 이하 소아에게는 절대 사용해서는 안된다. 이러한 환자의 경우 호흡기 문제에 매우 민감하기 때 문이다. - 호흡기 문제를 가진 소아에게 코데인을 사용하지 말라는 경고를 제품정보에 반영할 것. ○ 코데인과 관련된 부작용은 성인에게도 적용될 수 있다. 따라서 코데인은 초고속 대사자로 알려진 환자 또는 수유 중인 여성에게도 사용되어서는 안된다. 제품정보를 통해 의사, 환자 그리고 보호자 에게 코데인으로 인한 모르핀 위험을 알려야 한다. ○ 모르핀에 의한 부작용은 모든 연령대에서 발생할 수 있으나, 현재 증거는 12세 미만의 어린이에게 코데인 사용으로 인한 호흡곤란이 특히 위험하다고 제시하고 있다. 이는 편도선 절제술 또는 아데 노이드 절제술 후 통증완화가 필요한 소아 또는 이미 기도가 손상된 소아에게 특히 위험하다.

1) Coordination Group for Mutual recognition and Decentralised procedures Human: 상호 인정 및 비단일 절차 조정그룹, 유럽연합 의약품청 산하 실무그룹으로, 2개국 이상 회원국에 부여되는 의약품 시판허가에 관한 사항을 심사한다.

(다) 영국 의약품안전청

○ 2013. 6. 28.자 보도자료

○ 코데인 함유제제는 파라세타몰 또는 이부프로펜과 같은 다른 진통제로 대체할 수 없는 경우에 한 하여 12세 이상 소아의 급성 중등도 통증을 치료하기 위해서만 사용해야 한다고 금일 확인하였다. ○ 코데인 함유 의약품을 소아에게 사용하는 경우, 의사의 권고에 따라서 최단기간 동안 최소의 유효 용량을 사용하여야 한다. 이는 일부 환자의 체내 코데인 수용방식에서 나타나는 결과로, 희귀하지 만 중대한 부작용에 노출될 위험이 커질 수 있고, 소아들의 경우 특히 민감할 수 있기 때문이다.

○ 코데인 함유제제(Codein phosphate Tablets 15mg) 설명서

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(3) 식품의약품안전처의 조치

(가) 코데인 함유 의약품에 대한 품목허가사항 변경지시 초안에는 치료기간을 3일로 제한하도록 되어 있었다. 그러나 삭품의약품안전처 산하 제도분과위윈회 마약류 소분과위원회는 2013. 11. 12. '코데인 함유 의약품의 치료기간 3일 제한의 타당성 여부'에 관하여 아래와 같이 회의를 개최하고, 현행과 같이 문구를 수정하였다.

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(나) 식품의약품안전처 의약품안전국장은 2012. 8. 17, 전국의 의사 동에게 아와 같은 '의약품 안전성 서한'을 발송하있다.

○ 코데인 함유제제의 안전한 사용을 위하여 다음과 같은 추가정보를 알려드립니다. * 부모와 간병인을 위한 추가 정보 - 특정 소아는 편도절제 및/또는 인두편도절제 후 진통제로 동 제제 복용시 호흘곤란 또는 사망 등 생명을 위협하는 부작용 발생의 위험이 있을 수 있다. - 동 제제에 대한 소아의 심각한 부작용 징후에는 비정상적 수면, 혼동, 호흡곤란, 거친 호흡 등이 포함될 수 있음. 소아에 대한 이러한 징후가 발현할 경우 즉시 치료를 강구할 것. * 의약전문가를 위한 추가 정보 - 폐쇄성 수면무호흡증 치료를 위해 편도절제 및/또는 인두편도절제 후 동 제제를 복용한 특정 소 아에게서 생명을 위협하는 유해 또는 사망사례가 발생하였음. 이들 소아는 코데인 등의 시토크 롬 P450 2D6 (CYP2D6)에 대한 '매우 빠른 대사능력자'인 것으로 나타남. - 코데인 성분의 약을 처방할 경우 최단기간 최저용량을 필요시 사용할 것(장기투여하지 말 것) - 추정되는 '매우 빠른 대사능력자' 수는 인종/민족에 따라 다름 - 폐쇄성 수면무호흡증 치료를 위해 편도절제 및/또는 인두편도절제술을 받는 소아를 위해 다른 진 통제 처방을 고려할 것.

(다) 피고는 2013. 6. 19. 코데인 함유제제를 수입 또는 제조·판매하는 원고 등 제약업체에 "최근 유럽 의약품청 약물감시 위해평가위원회(PRAC)에서 소아에게 진통제로 코데인 함유제제 사용에 대한 검토 결과, 호흡 억제 위험으로 다른 진통제 치료가 불가한 경우에만 12세 이상 소아에 사용하는 등 권고사항을 발표함에 따라, 우리 처에서는 동 제제에 대한 허가사항 변경 등 국내 조치 필요 여부에 대하여 검토를 진행하고 있다. 2013. 7. 3.까지 동 제제의 허가변경 등에 관한 의견과 조치계획을 제출하라."고 통보하였다.

(라) 피고는 2014. 1. 2. 보건복지부, 대한의사협회, 한국의약품안전관리원장, 한국제약협회 등에게 "이 사건 처분 중 '치료기간에 대한 변경지시 조치'는 '부작용 모니터링 등을 통해 부작용(모르핀 독성)이 있는 경우 사용을 중지하고, 부작용이 없는 경우에는 계속 사용할 수 있으나 이 경우에도 환자의 증상완화 등을 감안하여 최단기간 동안 사용토록 하는 것'입니다. 따라서 금번 조치는 '치료기간을 일괄적으로 3일로 제한하여야 한다는 의미가 아님을 알려드리니, 업무에 참고하시기 바랍니다."고 안내하였다.

(4) WHO의 통증치료 가이드라인 등

세계보건기구(WHO)에서 제시한 암 통증 완화를 위해 아래와 같이 통증치료 가이드라인을 제시하였다.

<세계보건기구의 성인을 위한 암 통증 사다리> 세계보건기구는 성인의 암 통증 경감을 위해 3단계의 사다리를 개발하였다. 만약 통증이 발생하면, 다음의 순서에 따라 즉각적인 경구복용이 있어야 한다. 비마약성 진통제(아스피린과 아세트아미노펜) 그리고 필요에 따라 약한 마약성 진통제(코데인) 그리고 모르핀과 같은 강한 마약성 진통제 환자가 통증을 느끼지 않을 때까지, 공포심과 불안감을 잠재우기 위해 추가적으로 ‘보조제가 사용되 어야 한다. <암 통증 완화를 위한 기본적 약물> /> /> <암 통증 사다리> />

(5) 부작용 사례

2010년부터 2012년까지 국내에서 코데인 함유제제 부작용 사례는 호흡곤란 11건, 변비 164건, 불면증 2건, 식욕부진 5건이다.

[인정근거] 갑 제2 내지 8호증(가지번호 포함), 을 제1, 3 내지 6, 8 내지 11호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

라. 판단

(1) 관련 법리

마약류 관리에 관한 법률' 제57조에 의하면, 마약 및 향정신성의약품의 제조 ·관리 등에 관하여 이 법에 규정된 것을 제외하고는 약사법을 적용하게 되는데, 법 제2조 제2호 라목, 동 시행령 제2조 제1항 [별표 1]에 의하면, 코데인은 마약에 해당한다. 한편 약사법 제76조, 제1항 제4호에 의하면, '국민보건에 위해를 주었거나 줄 염려가 있는 의약품 등을 제조·수입 또는 판매한 경우', 식품의약품안전처장은 의약품 등의 제조업자, 품목허가를 받은 자, 수입자 등에게 품목제조 금지나 품목수입 금지를 명하거나, 1년의 범위에서 업무의 전부 또는 일부의 정지를 명할 수 있되, 다만 업자에 개책임이 없고, 그 의약품 등의 성분·처방 등을 변경하여 허가 또는 신고 목적을 달성할 수 있다고 인정될 경우 그 성분 · 처방만을 변경하도록 명할 수 있다.

이 사건 의약품에 대한 의약품제조품목허가처분 또는 의약품수입 품목허가처분은 처분의 상대방인 원고에게 이 사건 의약품을 일정한 기준에 의해 제조나 수입할 수 있는 권리 또는 이익을 부여하는 수익적 행정행위이다. 따라서 피고가 이 사건 의약품제 조품목허가처분 또는 의약품수입 품목허가처분을 한 후 원고에게 새로이 이 사건 의약품의 효능·효과, 용법·용량을 제한하는 취지의 이 사건 처분을 한 것은 수익적 행정행위의 세한 내지 변경에 해당한다. 이러한 수의적 행정행위의 제한 또는 변경은 그 처분 당시 별다른 하자가 없었음에도 불구하고 사후적으로 그 효력의 범위를 제한하는 행정행위이므로, 법령에 명시적인 규정이 있거나 행정행위의 부관으로 그 변경 내지 제한권이 유보되어 있는 등의 경우가 아니라면, 원래의 행정행위를 존속시킬 필요가 없게 된 사정변경이 생겼거나 또는 중대한 공익상 필요가 발생한 경우 등의 예외적인 경우에만 허용된다(대법원 2005. 4. 29. 선고 2004두11954 판결 참조).

(2) 처분사유의 부존재에 관하여

이 사건 처분은 체내에서 모르핀으로 전환되는 코데인 대사작용의 특수성, 미국 식품의약청 및 유럽 의약품청 등의 안전성 고려조치 등을 감안할 때, 기존과 같이 코데인 처방을 자율에 맡겨둘 경우 부작용 발생의 우려가 있어 "국민보건에 위해를 주었거나 줄 염려가 있다."는 이유에서 이루어진 점, 미국 식품의약청이나 유럽 의약품청의 안전성 관련 조치 등에 의하면, 폐쇄성 수면무호흡증 등으로 편도선 또는 아데노이드 절제술을 받은 후 코데인을 투약한 소아에게서 호흡곤란, 사망 등의 부작용이 발생한 점, 국내에서도 코데인 투약으로 인한 호흡곤란 등의 부작용 사례가 보고된 점 등을 고려할 때, '국민보건에 위해를 주었거나 줄 염려가 있다고 봄이 타당하므로, '마약류 관리에 관한 법률' 제57조, 약사법 제76조 제1항 제4호의 처분사유는 인정된다.

(3) 재량권 일탈·남용에 관하여

(가) 이 사건 처분 중 '효능·효과' 부분

아래의 사정을 고려할 때, 이 사건 처분 중 '효능 · 효과' 부분은 공익상 필요성을 넘어 원고에게 과도한 피해를 주게 되므로, 비례원칙에 반하여 재량권 일탈·남용에 해당한다.

① 미국 식품의약청은 2012. 2. 20.자 발표자료, 2012. 8.자 안전성 정보 관련 조치, 2012. 8. 15.자 발표자료에서 '폐쇄성 수면무호흡증으로 편도절제술 및/또는 아데 노이드 절제술을 받은 소아환자'에 대한 코데인 투여의 위험성을 밝히고, 이들에 대한 코데인 처방을 금하였다. 미국 식품의약청은 "소아환자들이 초고속 대사자로서 체내에서 모르핀이 급속도로 변환되어 모르핀 부작용인 호흡곤란에 노출되었으나, 코데인 초고속 대사자 해당 여부는 유전자 검사를 통하여만 가능하여 소아의 초고속 대사자 해당 여부를 판별하기 어렵다."는 이유로, 편도절제술 및/또는 아데노이드 절제술을 받은 모든 소아에게 코데인 투약을 금지하였다. 2012. 8. 15.자 발표자료에 의하면, 초고속 대사자들에게는 코데인 복용 후 혈중 모리핀 수치가 급속히 올라감으로써 치명적인 호흡곤란이 발생할 가능성이 높다고 보았으나, 코데인 복용금지의 대상을 소아로 제한하였다. 이는 초고속 대사자인 성인의 경우 스스로 호흡곤란 등 모르핀 중독증상을 자각할 가능성이 있으나, 소아의 경우 그러한 증상을 자각하고 문제를 해결할 능력이 부족한 점, 육체적으로 취약하고 민감한 소아의 경우 모르핀 중독증상이 성인에 비해 치명적인 결과로 이어질 가능성이 높은 점, 마약성 진통제 중 가장 약한 진통제인 코데인의 효능 등을 고려하여 제한 범위를 최소화한 것으로 보안다.

② 유럽 의약품청 산하 약물 감사 위해평가위원회(PRAC)의 평가보고서에 의하면, "초고속 대사자로서 폐쇄성 수면무호흡증의 치료를 위해 편도선절제술 및/또는 아데노이드 절제술을 받은 소아환자들에게 모르핀 중독으로 치명적인 결과가 발생할 수 있다."는 연구 결과를 바탕으로, '파라세타몰 또는 이부프로펜과 같은 다른 진통제로 완화할 수 없는 12세 이상 소아의 급성 중등도 통증의 치료'에 코데인 사용을 권고하고, '폐쇄성 수면무호흡증의 치료를 위해 편도선절제술 및/또는 아데노이드 절제술을 받은 0세부터 18세까지의 소아환자', '코데인 초고속 대사자', '호흡이 손상될 수 있는 소아', '수유모'에 대한 코데인 사용을 금지하도록 하였다. 이에 따라 유럽 의약품청은 '12세 이하의 소아', '폐쇄성 수면무호흡증의 치료를 위해 편도선절제술 및/또는 아데노이드 절제술을 받은 0세부터 18세까지의 소아환자', '모유 수유 중인 여자', '초고속 대사자인 환자'에 대한 코데인 사용을 금지하였으나, 성인에 대하여 급성 중등도 이상의 통증에만 사용하도록 용법을 제한하지 않았다.

또한 유럽 의약품청의 2013. 6. 14.자 안전성 정보 관련 조치에 의하면 코데인은 4.3항 '사용금지'에 기재하지 않고, 4.1항 치료 적응증에 기재된 문구("파라세타몰 또는 이부고로펜과 같은 다른 진통제를 사용하여 완화되지 않을 것으로 보이는 급성 중등도 통증의 치료를 위해 12세 이상의 소아(환자)에게 투여할 것을 권고한다.")만을 기재하도록 한 점, 유럽연합 회원국 중 의사의 처방전 없이도 코데인 함유제제를 구입할 수 있는 국가의 경우 의사의 전문적인 판단에 의하는 경우와 달리 약물 오·남용의 위험이 있어 사용범위를 더 엄격히 제한할 필요가 있는 점, 실제 영국은 코데인 복합제제 구입시 의사의 처방전이 필요 없는데, 영국 의약품안전청은 "파라세타몰 또는 이부프로펜과 같은 다른 진통제로 내체할 수 없는 경우에 한하여 12세 이상 소아의 급성 중등도 통증의 치료를 위하여 사용하여야 한다."고 밝혔고, 판매된 코데인 함유제제의 제품 설명서에 "약하거나 중등도의 통증 완화에 사용된다. 12세 이상의 소아 급성 중등도의 통증에 사용된다"고 기재된 점 등을 고려할 때, 유럽 의약품청이 12세 이상 소아(소아의 범위는 특정되지 아니하나, 사용 금지에 0세부터 18세까지의 소아로 기재되어 있는 사정에 비추어 12세부터 18세 이하로 보인다)의 경우 급성 중등도 통증에 코데인을 사용을 제한하고 있으나, 성인도, 급성 중등도 통증에만 사용하도록 제한한 것으로 볼 수 없다.

③ WHO의 통증치료 가이드라인에 의하면, 코데인은 경도에서 중등도 통증을 위한 마약성 진통제로 분류되어 있고, 급성 중등도 통증에만 사용되어야 한다고 되어 있지 않다. 또한 '암 통증 사다리에 따른 진통제 투약'은 환자 개개인의 통증 정도를 고려하여 적합한 진통제를 사용하라는 의미로 보아야 하므로, 모든 통증에 파라시타몰이나 이부프로펜과 같은 비마약성 진통제의 투약을 우선하라는 것으로 볼 수 없다.

④ 미국 식품의약품청, 유럽 의약품청은 '폐쇄성 수면무호흡증으로 편도선 절제술 및/또는 아데노이드 절제술을 받은 후 코데인을 복용한 소아환자'의 부작용 연구 결과를 바탕으로 위와 같은 안정성 관련 조치를 하였다. 그런데 피고는 미국이나 유럽과 다르게 코데인이 사용되는 통증 정도를 제한하면서도 코데인 사용이 '아세트아미노펜이나 이부프로펜과 같은 다른 진통제로 경감되지 않는 급성 중등도 통증의 치료'에 국한되어야 함을 뒷받침할 만한 연구를 진행하지 않았다(피고가 제출한 부작용 사례 중 호흡곤란은 3년간 11건에 불과할 뿐만 아니라, 제출한 자료만으로는 호흡곤란의 정도나 호흡곤란이 발생한 경위, 호흡곤란이 발생한 환자의 연령, 초고속 대시 자인지 여부 등에 관하여 전혀 알 수 없으로, 코네인 함유제제의 위험성을 뒷받침하는 근거로 보기 어렵다).

⑤ 국내에서 코데인은 의사의 처방이 있어야만 구입 가능한 전문의약품이고, 의사의 의학적 판단에 따라 각 환자의 통증 치료에 적합하고 부작용을 최소화할 수 있는 코데인 처방이 가능하다. 따라서 코데인 함유제제의 부작용은 의사의 의학적 판단에 의하여 적절히 조절될 수 있으므로, 통증 정도를 구분하여 획일적으로 통제할 필요성은 크지 아니하다.

⑥ 또한 변경지시의 '사용상의 주의사항'에서 '폐쇄성 수면무호흡증 치료를 위해 편도절제술 또는 아데노이드 절제술을 받은 18세 미만의 환자', '12세 미만의 소아, '수유자', '초고속 대사자'에 대한 코데인 함유제제의 투여를 금지하고 있으므로, 이를 통하여 코데인 남용을 제한할 수 있다.

⑦ 원고는 피고로부터 의약품 수입 및 제조품목허가를 받아 마이프로돌캡슐을 17여 년간, 데코인정, 마이폴캡슐을 10여 년간 수입·제조 판매해왔으므로, 이 사건 처분으로 급성 중등도 통증 치료만으로 투약이 제한될 경우 영업상 피해를 입을 수밖에 없다(원고는 이 사건 의약품의 판매가 연 매출 120억 원 중 50%를 차지한다고 주장하고 있다).

(나) 이 사건 처분 중 '용법·용량' 부분

유전자 검사로 초고속 대사자인지 확인하여야 하나, 통증 완화가 필요한 환자에게 적시에 코데인 함유제제를 투약하지 못할 경우가 발생할 수 있는 점, 유럽 의약품청은 모르핀 중독의 위험성을 고려하여 치료기간을 3일로 제한한 점, 식품의약품안 전처 산하 제도분과위원회 마약류소분과위원회는 2013. 11. 12. 부작용 발생 확인을 위해 3일간의 투약기간을 정하여 환자를 모니터링하고, 3일간 투약 후에도 모르핀 부작용이 나타나지 않을 경우 지속적으로 투약하는 내용으로 변경지시안의 치료기간 제한 문구를 수정한 점, 피고는 2014. 1. 2. 대한의사협회 등에 "부작용 모니터링 등을 통해 부작용(모리핀 독성)이 있는 경우 사용을 중지하고, 부작용이 없는 경우에는 계속 사용할 수 있으나, 이 경우에도 환자의 증상 완화 등을 감안하여 최단기간 동안 사용토록 하는 것으로, 치료기간을 일괄적으로 3일로 제한한다는 의미가 아니다."는 공문을 보낸 점, 미국 식품의약청의 2012. 8.자 안전성 정보 관련 조치에 의하면, 소아들이 코데인 복용을 하기 시작한지 1일에서 2일 사이에 모르핀 과다복용의 증후가 나타나기 시작하였으므로, 3일의 관찰기간은 모르핀 부작용 발생 여부를 확인하기 위한 적정한 기간인 점 등을 고려할 때, 일정기간 동안 초고속 대사자나 모르핀 부작용을 확인한 후 코데인 함유제제의 계속 투약 여부를 결정하도록 한 것은 중대한 공익상의 필요에 따른 것이고, 원고에게 지나치게 가혹하여 피해를 주는 것으로 볼 수 없으므로(원고가 주장하는 바와 같이 사용기간을 3일로 제한하는 것으로 볼 수 없다), 재량권 일탈·남용에 해당하지 아니한다.

(4) 소결론

따라서 이 사건 처분 중 '효능·효과' 부분은 위법하여 취소되어야 하고, '용법. 용량' 부분은 적법하다.

3. 결론

그렇다면 원고의 청구는 위 인정범위 내에시 이유 있으므로 이를 인용하고, 나머지 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

판사김형원

판사손화정

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심급 사건

참조조문

참조판례