가. 피고는 2005. 7. 6.경 보험회사인 원고와 사이에 보험계약자 및 피보험자 피고, 보험기간 80세까지로 하는 별지 목록 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약 중 뇌혈관질환 진단비 특별약관 제3조에 의하면 피보험자인 피고가 최초의 뇌혈관질환으로 진단 확정된 경우 원고는 뇌혈관질환 진단비 명목으로 3,000만 원의 보험금을 지급하게 되어 있고, 뇌혈관질환 입원일당 특별약관 제4조에 의하면 피보험자인 피고가 보험기간 중 뇌혈관질환으로 진단 확정되고 그 치료를 직접적인 목적으로 4일 이상 계속 입원한 경우 원고는 뇌혈관질환 입원일당 명목으로 3일 초과 입원 1일당 10만 원의 보험금을 지급하게 되어 있다

(이하 위 각 특별약관을 ‘이 사건 각 보험약관’이라 한다). 다.

이 사건 각 보험약관 제2조는 ‘뇌혈관질환의 정의 및 진단확정’이라는 제목으로 다음과 같이 정하고 있다.

① “뇌혈관질환”이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류의 대뇌혈관 질환으로 분류되는 질병(【별표5】뇌혈관질환 분류표 참조)을 말합니다.

② 뇌혈관질환의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 피고가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화단층촬영(Brain CT Scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.

【별표5】 뇌혈관질환 분류표 약관에 규정하는 뇌혈관질환으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류 통계청 고시 제2002-1호,...

참조조문