[2] 일방적으로 구타를 당하는 상황에서 이를 방어하기 위하여 상대방을 때려 찰과상 등을 입힌 정도의 사정은 구 국민건강보험법 제48조 제1항 제1호 에 정한 보험급여 제한 사유에 해당하지 않는다고 한 사례

[2] 일방적으로 구타를 당하는 상황에서 이를 방어하기 위하여 상대방을 때려 찰과상 등을 입힌 정도의 사정은 구 국민건강보험법(2008. 3. 28. 법률 제9022호로 개정되기 전의 것) 제48조 제1항 제1호 에 정한 보험급여 제한 사유에 해당하지 않는다고 한 사례.

2. 소송비용은 피고가 부담한다.

가. 원고는 2006. 6. 4. 01:20경 의정부시 호원동 451-4에 있는 우성5차아파트 앞 노상을 지나다가 소외 1과 눈을 마주친 것이 시비가 되어 소외 1로부터 주먹과 손발로 눈 부위와 몸통을 수 회 맞았고, 또 소외 1의 일행인 소외 2, 3, 4로부터 집단적으로 폭행을 당하여 약 8주간의 치료를 요하는 좌측 안와골 골절상 등의 상해(이하 ‘이 사건 상해’라 한다)를 입었다.

나. 원고는 이로 인하여 인제대학교 상계백병원 및 연세대학교의료원에서 치료를 받았는데, 그 치료과정에서 발생한 치료비 중 2,713,230원을 피고가 보험급여 비용으로 지급하였다.

다. 그런데 피고는, 원고의 이 사건 상해가 상대방으로부터 일방적으로 구타당하여 발생한 것이 아니라 상호 폭력을 행사하는 과정에서 발생한 것인데 이는 국민건강보험법상 보험급여 제한 사유로 정하고 있는 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때’에 해당한다는 이유로, 2007. 7. 2. 원고에게 위 보험급여 비용 2,713,230원을 부당이득금으로 결정하고 이를 납부할 것을 고지하였다(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다).

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1호증, 갑 제2호증, 갑 제5호증의 1 내지 4, 갑 제11호증 내지 갑 제13호증, 을 제2호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 이 사건 처분의 적법 여부

가. 원고의 주장

원고는 가해자 소외 1 일행으로부터 일방적으로 폭행을 당하여 이 사건 상해를 입었을 뿐이고, 원고가 위 사건과 관련하여 폭력행위 등 처벌에 관한 법률 위반죄로 입건되어 기소유예 처분을 받았던 것은 사실이나 이는 위와 같이 일방적으로 폭행을 당하는 상황에서 방어를 위하여 몸부림을 친 것에 불과하므로, 원고의 위와 같은 행위를 국민건강보험법에서 정한 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위’에 해당한다고 볼 수는 없고, 이와 다른 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.

나. 관계 법령

구 국민건강보험법(2008. 3. 28. 법률 제9022호로 개정되기 전의 것, 이하 ‘법’이라 한다)

제1조 (목적)

이 법은 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 한다.

제48조 (급여의 제한)

① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 자가 다음 각 호의 1에 해당하는 때에는 보험급여를 하지 아니한다.

1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 사고를 발생시킨 때

제52조 (부당이득의 징수)

① 공단은 사위 기타 부당한 방법으로 보험급여를 받은 자 또는 보험급여비용을 받은 요양기관에 대하여 그 급여 또는 급여비용에 상당하는 금액의 전부 또는 일부를 징수한다.

제53조 (구상권)

① 공단은 제3자의 행위로 인한 보험급여사유가 발생하여 가입자에게 보험급여를 한 때에는 그 급여에 소요된 비용의 한도 내에서 그 제3자에 대한 손해배상청구의 권리를 얻는다.

다. 판 단

(1) 살피건대, 법 제48조 제1항 제1호 에서는 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인하거나 고의로 보험사고를 발생시킨 경우 이에 대한 보험급여를 제한하도록 하고 있으나, 한편 법이 그 제1조 에 명시하고 있는 바와 같이 국민의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사망 및 건강증진에 대하여 보험급여를 실시함으로써 국민보건을 향상시키고 사회보장을 증진함을 목적으로 하고 있음에 비추어 볼 때 위 법조 소정의 급여제한 사유로 되는 요건은 되도록 엄격하게 해석하여야 할 것이므로( 대법원 2003. 2. 28. 선고 2002두12175 판결 등 참조), 법 제48조 제1항 제1호 에 규정된 ‘고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 기인한 경우’라 함은 오로지 또는 주로 자기의 범죄행위로 인하여 보험사고가 발생한 경우를 말한다고 해석함이 상당할 것이다.

(2) 그런데 갑 제2호증 내지 갑 제4호증, 갑 제9호증, 갑 제15호증의 1 내지 4, 을 제1호증의 1, 2의 각 기재에 변론 전체의 취지를 종합하여 보면, 소외 1은 원고가 자신을 쳐다보았다는 이유로 시비를 벌이다가 주먹으로 먼저 원고의 눈 부위 및 몸통을 수 회 때리고, 소외 1의 일행들 역시 이에 가세하여 원고에게 이 사건 상해를 입혔던 사실, 소외 1은 일행들과 공동하여 원고에게 이 사건 상해를 가하였다는 범죄사실로 기소되어 2006. 12. 13. 의정부지방법원 2006고단2075호 로 징역 6월에 집행유예 2년, 80시간의 사회봉사명령을 선고받았던 사실, 원고 역시 그 와중에 소외 1의 얼굴과 귀 부위를 주먹으로 가격하여 찰과상 등을 입혔다는 사실로 수사를 받았으나, 2006. 10. 10. 의정부지방검찰청에서 위 사건으로 다소간의 중상을 입는 등 정상에 참작할 사유가 있다는 이유로 기소유예 처분을 받았던 사실, 한편 원고가 소외 1을 상대로 제기한 의정부지방법원 2007가단49458호 손해배상청구사건에서 2008. 1. 15. 이 사건 상해와 관련하여 소외 1이 원고에게 2012. 4. 말까지 총 2천만 원의 손해배상을 지급하기로 하는 내용의 조정이 성립되었던 사실이 각 인정된다.

(3) 위 인정 사실에 의하면, 원고가 입은 이 사건 상해는 소외 1의 범죄 행위로 인한 것으로서, 위에서 본 바와 같은 국민건강보험법의 입법 취지, 급여 제한 규정의 엄격해석 원칙 및 국민건강보험법 제53조 제1항 에서 구상권 규정을 둔 취지, 이 사건 발생 경위 및 원고의 소외 1에 대한 가해 정도 등을 감안하여 볼 때 이 사건 상해가 법 제48조 제1항 제1호 소정의 보험급여 제한 사유에 해당한다고 볼 수 없고 달리 이를 인정할 만한 증거가 없으므로, 결국 이와 다른 취지에서 한 피고의 이 사건 처분은 위법하다.

3. 결 론

그렇다면 원고의 이 사건 청구는 이유 있으므로, 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 전성수(재판장) 이주영 이용우

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