가. 원고는 2004. 11. 26. 피고를 피보험자 및 뇌혈관질환진단비 보험수익자로 하여 별지 목록 기재와 같은 내용의 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결하였다.

나. 피고는 어지럼증, 두통 등으로 2014. 7. 23.부터 2014. 8. 12.까지 B병원에 입원하여 뇌 MRI, 뇌혈류 검사, 동맥경화 검사 등을 받았고, 2014. 8. 12. 위 병원 의사 C부터 ‘상세불명의 뇌혈관질환, 상세불명의 고지혈증’ 등의 진단을 받았다.

다. 이 사건 보험계약 약관 중 뇌혈관질환진단비 특별약관의 주요 내용은 아래와 같다.

1. (보상하는 손해) 회사는 보험증권에 기재된 피보험자가 보험증권에 기재된 이 특별약관의 보험기간(이하 ‘보험기간’이라고 한다) 중 최초의 뇌혈관질환으로 진단확정된 경우에는 이 약관에 따라 보상하여 드립니다.

2. (뇌혈관질환의 정의 및 진단확정) ‘뇌혈관질환’이라 함은 제3차 한국표준질병사인분류의 대뇌혈관 질환으로 분류되는 질병([별표5] 뇌혈관질환 분류표 참조)을 말합니다.

뇌혈관질환의 진단확정은 의료법 제3조에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영(brain CT scan), 핵자기 공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방층 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액 검사 등을 기초로 하여야 합니다.

[별표5] 뇌혈관질환 분류표 약관에 규정하는 허혈성심질환으로 분류되는 질병은 제4차 개정 한국표준질병사인분류(통계청 고시 제2002-1호, 2003. 1. 3. 시행) 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

[인정 근거] 다툼 없는 사실, 갑 1, 2, 을 2호증의...

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