1. 기초사실

가. 보험계약의 체결 1) 원고는 피고와 사이에 별지 기재와 같이 2003. 7. 12.자 ‘늘건강안심공제보험계약’과 2009. 6. 23.자 ‘(무)베스트종신공제보험계약’(이하 ‘이 사건 각 보험계약’이라 한다

)을 각 체결하였다. 2) 원고와 피고가 2003. 7. 12. 체결한 ‘늘건강안심공제’의 약관 중 이 사건과 관련된 내용은 다음과 같다.

제12조(질병의 정의 및 진단확정) ① 이 계약에 있어서 “질병”이라 함은 암, 상피내암, 5대 고위험질병, 기타 질병으로 다음에 해당하는 것을 말합니다.

1. “암”이라 함은 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병([별표4] 악성신생물 분류표 참조)를 말합니다.

다만 전암병소는 상기분류에서 제외됩니다.

2. “상피내암”이라 함은 한국표준질병사인분류에 있어서 상피내의 신생물로 분류되는 질병([별표 5] 상피내의 신생물분류표 참조)을 말합니다.

② 암의 진단확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue)검사, 미세침흡입검사(fine needle aspiration biospy) 또는 혈액(hemac system)검사에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다.

그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 암에 대한 임상학적 진단이 암의 증거로 인정됩니다.

이 경우에는 피공제자가 암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 증명할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

[별표 4] 악성신생물 분류표 대상질병명 표준질병사인분류

2. 소화기관의 악성신생물 C15 - C26 약관에서 규저하는 한국표준질병사인분류에 있어서의 악성신생물로 분류되는 질병은 제3차 한국표준질병사인분류 통계청 고시 제1993...