[2] 사망을 보험사고로 하는 보험계약에서 보험자의 면책사유로 규정하고 있는 자살의 의미 및 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 직접적인 원인행위가 외래의 요인에 의한 경우, 보험사고인 사망으로 볼 수 있는지 여부(적극)

[3] 갑이 을 보험회사와 체결한 보험계약의 질병사망 특별약관에서 ‘보험기간 중에 발생한 질병으로 인하여 보험기간 중에 사망한 경우 질병사망보험금을 지급한다’고 정하였는데, 갑이 지속적으로 정신과치료 등을 받던 중 목을 매 경부압박질식을 직접 사인으로 사망한 사안에서, 갑의 사망을 위 특별약관이 보장하는 보험사고로 볼 수 없다고 한 사례

1. 상법은 인보험의 하나로 신체의 상해에 관한 보험사고를 대상으로 하는 상해보험에 관하여 규정하고 있다. 그리고 보험업법은 보험상품을 ‘위험보장을 목적으로 우연한 사건 발생에 관하여 금전 및 그 밖의 급여를 지급할 것을 약정하고 대가를 수수(수수)하는 계약(국민건강보험법에 따른 건강보험, 고용보험법에 따른 고용보험 등 보험계약자의 보호 필요성 및 금융거래 관행 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 것은 제외한다)’으로서 생명보험상품, 손해보험상품, 제3보험상품을 말한다고 규정하고( 제2조 제1호 ), 제3보험상품의 보험종목을 상해보험, 질병보험, 간병보험 등으로 규정하고 있다[ 제2조 제1호 (다)목 , 제4조 제1항 제3호 ].

위 법률 규정들에 비추어 보면, 상해보험에서 담보되는 위험으로서 상해란 외부로부터의 우연한 돌발적인 사고로 인한 신체의 손상을 뜻하므로, 그 사고의 원인이 피보험자의 신체의 외부로부터 작용하는 것을 말하고, 신체의 질병 등과 같은 내부적 원인에 기한 것은 상해보험에서 제외되고 질병보험 등의 대상이 된다 ( 대법원 2001. 8. 21. 선고 2001다27579 판결 , 대법원 2003. 7. 25. 선고 2002다57287 판결 등 참조).

2. 원심판결과 원심이 인용한 제1심판결 이유 및 적법하게 채택된 증거들에 의하면 다음과 같은 사실을 알 수 있다.

가. 소외인은 2006. 2. 21. 원고와 사이에 상해사망, 상해사망A, 질병사망A 등을 담보로 하는 무배당 컨버전스보험계약(이하, ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

소외인은 2010. 9. 말경 처인 피고 1에게 우울증 등을 호소한 이래 2010. 10. 1.부터 2010. 12. 31.까지 지속적으로 정신과치료 및 우울증치료 등을 받던 중, 2011. 1. 1. 04:00경 부친의 집에서 목을 매 경부압박질식을 직접 사인으로 사망하였다.

나. 이 사건 보험계약의 보통약관 제14조는 피보험자가 보험기간 중에 급격하고도 우연한 외래의 사고로 신체(의수, 의족, 의안, 의치 등 신체보조장구는 제외)에 상해를 입었을 때에는 그 상해로 인하여 생긴 손해를 약관에 따라 보상한다고 하면서, 보통약관 제15조 (이하 ‘이 사건 면책 약관’이라 한다) 제1항은 보상하지 아니하는 손해로서 피보험자의 고의(제1호), 피보험자의 자해, 자살(제4호), 피보험자의 질병(제5호), 피보험자의 심신상실 또는 정신질환(제6호) 등을 원인으로 하여 생긴 손해를 열거하는 한편, 제16조, 제17조에서 상해사망보험금, 상해후유장해보험금에 관하여 정하고 있다.

다. 한편 이 사건 보험계약의 질병사망A 특별약관은 ① 제1조 제1항에서, 이 사건 면책 약관 제1항 제5호에 불구하고 보험기간 중에 발생한 질병으로 인하여 보험기간 중에 사망하거나 그 질병이 치유된 후 직접결과로 신체의 일부를 잃었거나 그 기능이 영구히 상실되어 장해분류표에서 정한 지급률 80% 이상에 해당하는 후유장해가 남아있을 경우 질병사망보험금을 지급하는 것으로 규정하는 한편, ② 제5조에서, 이 특별약관에서 정하지 아니한 사항은 총칙 및 보통약관을 따른다고 하면서도, ‘보통약관 제16조의 상해사망보험금과 제17조의 고도후유장해보험금, 일반후유장해보험금은 지급하지 아니하고 이 사건 면책 약관은 적용하지 아니한다’고 규정하고 있다.

3. 가. 이 사건 면책 약관과 같이 사망을 보험사고로 하는 보험계약에서 자살을 보험자의 면책사유로 규정하고 있는 경우에, 그 자살은 자기의 생명을 끊는다는 것을 의식하고 그것을 목적으로 의도적으로 자기의 생명을 절단하여 사망의 결과를 발생케 한 행위를 의미하고, 피보험자가 정신질환 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 경우까지 포함하는 것은 아니다. 따라서 피보험자가 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 사망의 결과를 발생케 한 직접적인 원인행위가 외래의 요인에 의한 것이라면, 그 사망은 피보험자의 고의에 의하지 않은 우발적인 사고로서 보험사고인 사망에 해당할 수 있다 ( 대법원 2006. 3. 10. 선고 2005다49713 판결 , 대법원 2008. 8. 21. 선고 2007다76696 판결 등 참조). 다만 피보험자의 심신상실 또는 정신질환을 원인으로 하여 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에 이른 경우에는 이 사건 면책 약관 제1항 제6호에 의하여 보상 대상에서 제외될 수 있을 것이다.

나. 이러한 사정과 아울러 앞서 본 법리에 비추어 위 사실관계를 살펴보면, (1) 이 사건 면책 약관 제1항 제5호에서 상해보험으로 보상하지 아니하는 손해로서 피보험자의 질병으로 인한 손해를 드는 한편, 질병사망A 특별약관 제1조 제1항에서 이 사건 면책 약관 제1항 제5호에 불구하고 피보험자의 질병으로 인한 사망이나 일정한 장해의 발생을 질병사망보험금 지급사유인 보험사고로 규정하고 있는 것은, 신체의 질병과 같은 내부적 원인에 기한 사망이나 장해 등은 상해보험의 성질상 상해보험이 담보하는 위험에서 당연히 제외되지만, 질병사망A 특별약관에 의하여 별도로 이를 보상받을 수 있다는 취지라 할 것이고, 질병사망A 특별약관 제5조에서 이 사건 면책 약관이 적용되지 아니한다고 규정한 것도 같은 취지로 해석되며, (2) 또한 보통약관인 이 사건 면책 약관에서 질병과 정신질환을 구분하여 규정하고 있음에 비추어 보면, 이 사건 면책 약관의 예외로서 질병만을 대상으로 정한 질병사망A 특별약관은 정신질환의 경우에는 적용되지 않는다고 해석함이 타당하다.

따라서 질병사망A 특별약관이 정하는 보험사고란, 이 사건 면책 약관에 의하여 상해보험으로 담보되지 아니하는 피보험자의 질병 그 자체를 직접적인 원인으로 하여 사망 등에 이르는 경우를 의미하고, 그 밖의 외래적 요인에 의하여 신체에 손상이 발생하거나 그 결과로 사망에 이르러 상해보험 또는 상해사망보험의 적용 대상이 될 여지가 있는 경우는 포함하지 않는다고 할 것이다.

다. 이 사건에서 소외인은 정신질환을 치료받던 중 사망하였는데, 정신질환은 질병사망A 특별약관이 적용되는 질병과 구분될 뿐 아니라 소외인은 그 사망 경위에 나타난 것과 같이 정신질환 그 자체에 의하여 사망한 것이 아니라 자신의 신체에 대한 외부적인 행위를 직접적인 원인행위로 하여 사망에 이른 것이므로, 비록 원심 인정과 같이 당시 소외인이 정신질환으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태였다고 하더라도 그 외부적인 행위로 인한 상해사망 보험사고로서 이 사건 면책 약관이 적용되는지 여부는 별론으로 하고, 질병사망A 특별약관이 보장하는 보험사고인 피보험자의 질병 그 자체를 직접적인 원인으로 한 질병사망이라고 볼 수는 없다[ 대법원 2013. 3. 28. 선고 2012다114158(본소), 114165(반소) 판결 참조].

4. 그럼에도 원심은 이와 달리, 소외인이 사망 당시 정신질환으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태여서 자살이 아니라는 이유만으로 소외인의 사망을 질병사망A 특별약관이 보험사고로 정하는 질병사망에 해당한다는 취지로 판단하였다. 따라서 이러한 원심의 판단에는 상해보험 및 질병보험에 관한 법리를 오해하여 이 사건 보험계약의 약관에 관한 해석을 그르침으로써 판결에 영향을 미친 위법이 있다.

5. 그러므로 나머지 상고이유에 대한 판단을 생략하고 원심판결을 파기하며, 사건을 다시 심리·판단하게 하기 위하여 원심법원에 환송하기로 하여, 관여 대법관의 일치된 의견으로 주문과 같이 판결한다.