소송대리인 변호사 신현호, 이종우, 강동관, 이동훈

소송복대리인 변호사 강지은

2. C 주식회사

2. 원고의 피고 B 주식회사에 대한 청구와 피고 C 주식회사에 대한 나머지 청구를 모두 기각한다.

3. 소송비용은 원고가 부담한다.

아래 각 사실은 당사자 사이에 다툼이 없다.

○ 원고는 1998. 9. 1. 피고 C 주식회사(이하 '피고 C')와 사이에, 1999. 12. 6. 피고 B 주식회사(이하 '피고 B')와 사이에 각 보험계약을 체결하였는데, 그 각 약관에는 피보험자가 현대인의 12대 질병(피고 C)이나 여성만성질환(피고 B)의 치료를 직접 목적으로 하여 수술을 받았을 때 1회당 500만 원의 보험금을 지급한다고 규정되어 있는 한편, 당뇨병이 현대인의 12대 질병이나 여성만성질환에 포함되는 것으로 규정되어 있다.

○ 원고는 D병원에서 양안의 당뇨망막병증을 진단받고, 별표 기재와 같이 범망막 광응고술을 받았다.

○ 원고는 2014. 10.경 피고들을 상대로 이 사건 각 보험계약에 기한 보험금의 지급을 청구하여 피고 B으로부터는 2015. 2. 3. 별표 1~8회차 광응고술과 관련하여 보험금 1000만 원을 지급받았고, 피고 C으로부터는 2014. 11. 6. 별표 1~8회차 광응고술과 관련하여 보험금 10000만 원과 2016. 4. 27. 9~12회차 광응고술과 관련하여 보험금 10000만 원을 각 지급받았다.

2. 원고의 주장

이 사건 광응고술은 모두 당뇨병의 치료를 직접 목적으로 하는 수술에 해당하므로 피고들은 원고에게 총 12회차의 수술에 대하여 1회 당 500만 원, 합계 6000만 원씩의 보험금을 지급할 의무가 있는데, 그중 일부(피고 B 1000만 원, 피고 C 2000만 원)만 지급하였으므로 피고 B은 5000만 원, 피고 C은 4000만 원을 각 추가로 지급할 의무가 있다.

3. 피고 C에 대한 별표 1~8회차 광응고술 관련 3000만 원 청구 부분 소의 적법 여부에 관한 판단

원고가 2014. 11. 6. 피고 C으로부터 별표 1~8회차 광응고술과 관련하여 보험금 10000만 원을 지급받으면서 일체의 이의제기나 소송을 제기하지 않겠다는 취지의 확약서를 작성한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없는바, 특별한 사정이 없는 한 이로써 원고와 피고 C 사이에는 별표 1~8회차 광응고술과 관련한 보험금 청구에 대하여 부제 소합의가 이루어졌다고 봄이 상당하다.

원고는, 위 확약서 작성이 불공정한 법률행위로서 무효라고 주장하나, 갑 11, 12의 각 기재만으로는 이를 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

따라서 원고의 피고 C에 대한 별표 1~8회차 광응고술 관련 3000만 원(= 별표 1~8회차 광응고술 관련 원고 주장 보험금 합계 40000만 원 - 기지급금 1000만 원) 청구 부분의 소는 부제소합의에 반하는 것으로서 부적법하다.

4. 피고 C에 대한 나머지 청구(별표 9~12회차 광응고술 관련 1000만 원 청구)와 피고 B에 대한 청구의 당부에 관한 판단

가. 피고 C에 대한 청구에 관하여

원고가 받은 별표 9~12회차 광응고술이 당뇨병의 치료를 직접 목적으로 하는 수술로서 보험계약의 보장범위에 포함된다고 하더라도, 을 3-1, 3-2, 4의 각 기재와 E병원장의 진료기록감정회보결과에 변론전체의 취지를 더해보면, 이는 당뇨망막병증이 좌안과 우안에서 2회씩 발병한 데 대한 개별적인 치료가 아니라 좌안과 우안 각각 전체의 동일한 병증에 대하여 원고의 안저 상태와 협조도, 통증 등을 감안한 결과 일련의 치료과정이 분할 시행된 것일 뿐이라고 봄이 상당하므로, 원고가 피고 C으로부터 별표 9~12회차 광응고술과 관련하여 지급받을 수 있는 보험금의 액수는 좌안과 우안 각 1회 1000만 원이 된다.

그런데 위 1000만 원에 대한 지급이 이미 이루어졌음은 앞에서 본 바와 같으므로, 원고의 피고 C에 대한 이 부분 청구는 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없음에 귀착한다.

나. 피고 B에 대한 청구에 관하여

갑 2, 5의 각 기재에 의하면, 피고 B의 보험계약 약관 19조 1항 3호는 여성만성질환의 경우 보험금 지급사유로서 '입원을 동반한 수술'을 받을 것을 규정하고 있고, 보험증권에도 같은 내용이 기재되어 있으며, 위 약관 18조는 "입원"에 관하여 '의사에 의하여 여성만성질환으로 인한 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 3조에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말한다'고 정의하고 있는 사실이 인정되는데, 원고가 이 사건 광응고술을 위하여 각 해당 의료기관에 입원하였음을 인정할 아무런 증거가 없다.

원고는, 피고 B이 '입원을 동반한 수술' 여부와 무관하게 수술급여금을 지급하여 왔을 뿐만 아니라 원고에게도 별표 1~8회차 광응고술과 관련하여 이미 1000만 원을 지급한 바 있음에도, 이제 와서 입원 동반 요건 불비를 이유로 보험금을 지급할 수 없다고 주장하는 것은 금반언의 원칙에 위배되는 행위라고 주장하나, 독자적인 견해에 불과하여 채용할 수 없다.

따라서 원고의 피고 B에 대한 청구도 나아가 살펴볼 필요 없이 이유 없다.

5. 결론

그러므로 이 사건 소 중 원고의 피고 C에 대한 별표 1~8회차 광응고술 관련 3000만 원 청구 부분의 소를 각하하고, 원고의 피고 B에 대한 청구와 피고 C에 대한 나머지 청구를 모두 기각하기로 하여, 주문과 같이 판결한다.

심급 사건

참조조문