1. 인정 사실

가. 원고는 2011. 3. 29. 피고와 사이에 피보험자 및 생존시 보험수익자 피고, 보험기간 2011. 3. 29.부터 2073. 3. 29.까지, 보험가입금액 신종합입원의료비 최고 5,000만 원, 질병외래의료비 1회 당 최고 25만 원, 질병약제의료비 1건 당 최고 5만 원, 질병입원일당 1일당 2만 원, 암진단비 1회 한 1,000만 원, 암수술비Ⅰ 1회한 200만 원, 암수술비Ⅱ 1회한 200만 원, 암입원일당 4일이상 입원시 입원 4일째부터 입원 1일당 12만 원, 유방절제수술비 1회 한 100만 원으로 하는 무배당 프로미라이프 훼밀리라이프보험 1101 계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

나. 이 사건 보험계약의 약관 중 이 사건과 관련된 제3절 실손의료비 특별약관 제2관 회사가 보상하는 사항

3. 담보종목별 보장내용 (5) 신종합입원 부분은 아래와 같다.

회사는 피보험자(보험대상자)가 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 상해당, 질병당 보험가입금액을 한도로 보상하여 드립니다.

구분 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 ‘국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 본인부담금’과 ‘비급여(상급병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액(다만 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만 원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다) 보험자(보험대상자)가 병원의 직원복리후생제도에 의하여 납부할 의료비를 감면받은 경우에는 그 감면 전 의료비를 기준으로 입원의료비를 계산합니다

(이하 ‘이 사건 약관조항’이라 한다). 다.

피고는 한림대학교 강남성심병원에서 상세불명의 좌측유방의 악성신생물...

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