보험급여비용삭감처분취소
1. 피고가 2013. 8. 27. 원고에게 한 요양급여비용 1,719,832원의 삭감처분을 취소한다.
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1. 처분의 경위
가. 원고는 국민건강보험법상 요양기관인 ‘A병원’(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 개설ㆍ운영하는 법인이다.
나. 이 사건 병원은 2013. 6. 10. B(C생)의 오른쪽 무릎 부위에 근위 경골 절골술(HTO, High Tibial Osteotomy, 이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 시행하고, 같은 해
7. 5. 피고에게 이 사건 수술에 대한 요양급여비용을 청구하였다.
다. 피고는 2013. 8. 27. B의 질병이 이 사건 수술의 적응증에 해당하지 않는다는 이유로 요양급여비용 청구액 중 이 사건 수술에 대한 요양급여비용 1,719,832원을 삭감하는 처분을 하였다
(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다). 라.
원고는 2014. 2. 28. 피고에게 이 사건 처분에 대하여 이의신청을 하였으나 피고는 2014. 3. 27. 원고의 이의신청을 기각하였고, 이에 원고는 2014. 6. 24. 건강보험분쟁조정위원회에 심판청구를 하였으나 건강보험분쟁조정위원회는 2016. 9. 5. 원고의 심판청구를 기각하는 재결을 하였다.
[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제2, 3호증(가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지
2. 이 사건 처분의 적법 여부
가. 원고의 주장 이 사건 수술은 당시 B은 75세의 나이에도 불구하고 무릎관절염이 내측구획에만 국한되어 있었던 점, B은 향후 농사일과 등산 등의 활동을 지속하기를 원하였던 점, B에 대한 이 사건 수술은 성공적으로 시행되었고 환자도 만족하고 있는 점, 이 사건 수술은 환자의 자기관절을 보존할 수 있는 수술 방법으로서 장기적으로 탁월한 슬관절 기능 향상 및 통증 완화를 가져올 뿐만 아니라 인공관절치환술을 시행하지 않게 하는 효과도 가져올 수 있는 점, 이 사건 수술은 그 수가가 인공관절치환술의 약 68%에 불과한 점, 피고는 원고가 B과 유사한 상태의 환자들에...