가. 원고는 대구 중구 B에서 국민건강보험법상 요양기관(요양병원)인 ‘C요양병원’(이하 ‘이 사건 병원’이라 한다)을 운영하는 사람이다.

피고는 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 국민건강보험법 제62조에 따라 설립된 법인이다.

나. 원고는 피고에게 별지 1 처분목록 ‘청구내역’란 기재와 같이 이 사건 병원의 입원 환자(이하 ‘이 사건 환자들’라 한다)에 대한 2014. 6.분 요양급여비용의 심사를 청구하였다.

원고는「건강보험 행위 급여ㆍ비급여 목록표 및 급여 상대가치점수」(보건복지부 고시 제2013-192호, 이하 ‘이 사건 고시’라 한다)가 정한 기준에 따라 환자평가표에 근거하여 입원 환자들의 환자군을 별지 2 환자목록 ‘청구환자군’란 기재와 같이 의료고도, 의료중도, 인지장애, 문제행동군으로 평가한 다음 이를 토대로 청구금액을 산정하였다.

다. 피고는 이 사건 환자들에 대한 청구에 관하여 ‘요양병원의 입원정액수가는 환자에게 투약하는 약제비용 등을 모두 포함하고 있음에도, 귀원 일부 수진자의 경우 타병원에서 주요 약제를 처방받거나 정기적으로 진찰을 시행함이 확인되었습니다. 청구하신 수진자에 대한 상병, 입원기간, 입원기간 중 타병원 진료내역 등의 검토 결과, 요양급여기준 입원료 산정지침 등에 의거 요양시설 입소수준인 [신체기능저하군]으로 심사조정합니다’는 이유로, 2014. 7. 14. 및 같은 달 15. 원고에 대하여 별지 1 처분목록 ‘삭감금액’란 기재와 같이 합계 13,403,870원을 감액조정한다는 내용의 심사결과를 통보(이하 ‘이 사건 처분’이라 한다)하였다. 라.

피고가 환자군을 신체기능저하군으로 조정한 환자들이 2014. 6. 동안 다른 병원에서 진료...

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