근로복지공단 | 기타-진료비 | 2018-5868 | 기각
진료비 부지급 처분 취소 청구(인대성형술)
기타-진료비
기각
20191209
수지 신전건봉합술 후 산정한 자93가 건 및 인대성형술
청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.
1. 처분 내용가.청구인은 재해자 김○○에게 상병명 “우측 3, 4, 5수지의 개방성 골절, 우측 제 2수지의 폐쇄성 골절, 우측 3, 4수지의 굴절건/신전건 완전파열, 우측 3수지의 신경절단”에 대해 재해 당일 응급수술 시행하고 3수지의 굴곡건 봉합술은 건 및 인대 성형술-복잡한 것/응급야간/제2수술(N0932034)로, 4수지 신전건 봉합술은 건 및 인대 성형술-간단한 것/응급야간(N0931030)로 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 수술내역 및 건 및 인대 성형술 진료수가 산정방법(보건복지부 고시 제2017-118호) 참조하여 3수지의 굴곡건 봉합술은 건 및 인대 성형술-복잡한 것(N0932034)을 불인정한 대신 건 및 인대 성형술-간단한 것/응급야간/제2수술(N0931034)로 인정, 4수지의 신전건 봉합술은 건 및 인대 성형술-간단한 것(N0931030)을 불인정한 대신 건?인대피하단열수술/야간(N0911010)로 인정하고 수술료 차액에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장환자는 개방성 골절도 심한 상태였고, 힘줄 손상도 우측 2, 3, 4, 5번째 손가락에 전반적으로 힘줄 및 신경, 혈관 손상을 포함하여 심각한 손상을 입어 이에 대하여 많은 수술을 하였음에도 더 많은 수술비를 받아야 함에도 불구하고 op fee의 제약으로 상기 건에 대해서만 간단하게 냈으나 이마저도 삭감하여 이에 대하여 이의신청한다.3. 사실관계가.재해자는 2018. 3. 28. 15:10 발생한 업무상 재해로 상병명 “우측 3, 4, 5수지의 개방성 골절, 우측 제 2수지의 폐쇄성 골절, 우측 3, 4수지의 굴절건/신전건 완전파열, 우측 3수지의 신경절단”을 승인 받은 자로서, 재해 직후 청구인의 의료기관 응급실로 이송되어 2018. 3. 29. 06:30 수술 받았다.나. 수술기록지를 참조한 수술내역은 다음과 같다.- 수술 후 진단명Open Fx. on Rt. 3, 4, 5 F. (mid. to distal ph’, comminuted)Closed Fx. on Rt. 2 F. (distal ph’tip)Total div. of FDP, EDC on Rt. 3, 4 F.(mid. to distal ph’area)Total div. of digital n. on Rt. 3 F.(ulnar side)Multiple laceration & nailbed injury on Rt. 3, 4, 5 F.- 수술 후 수술명ORIF c K-wire, wiring on Rt. 3, 4 FC/R on Rt. 2, 5 FTenorrhaphy c anchor & approximation to dermal layerNeurorrhaphy1。 repair(×6), Nailbed repair-건봉합술에 대한 수술방법은 wire에 4수지 EDC를 고정하여 tendon reconstruction 시행하였고, MITEK ANCHOR를 이용하여 3수지의 FDP tendon reconstruction 시행하였음이 확인된다.다.청구인은 상기 수술에 대하여 신경봉합술/응급야간(S4604030)×1, 건 및 인대성형술-복잡한 것/응급야간/제2수술(N0932034)×1, 건 및 인대성형술-간단한 것/응급야간(N0931030)×1, Closed pinning-지골/응급야간/제2수술(N0606034)×2, 도수정복술(N0645)×2, 창상봉합술(SB021)×1 등 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였다.라.원처분기관은 신경봉합술 및 골정복술은 청구한대로 인정하였지만, 건봉합술에 대하여는 자93 건 및 인대성형술의 진료수가 산정방법(고시 제2017-118호)에 따라 4수지의 신전건봉합술에 대하여 건?인대피하단열수술/야간(N0911010)×1로 인정하고, 3수지의 굴곡건봉합술에 대하여는 건 및 인대성형술-간단한 것/응급야간/제2수술(N0931034)×1로 인정하여 수술료 차액에 대하여 부지급 처분을 하였다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견청구인의 관련 자료를 검토한바, 우측 3, 4수지의 굴곡건 및 신전건 손상에 대한 봉합의 경우, 보건복지부 고시 상 한 개의 굴건 봉합은 건봉합술 간단으로, 한 개의 신전건 봉합은 건?인대피하단열로 산정하는 것이 타당하므로 수술료 조정 인정함이 타당함.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구) 등나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)라.자91 건?인대 피하단열수술, 자93 건 및 인대 성형술의 진료수가 산정방법(보건복지부 고시 제2017-118호, 2017. 6. 30.)6. 판단 및 결론우측 4수지 EDC tendon, 3수지 FDP tendon에 대하여 건봉합술 시행한 것으로, ?자91 건?인대 피하단열수술, 자93 건 및 인대 성형술의 진료수가 산정방법(보건복지부 고시 제2017-118호, 2017. 6. 30.)?에 따르면 굴곡측 건?인대에 대한 봉합술을 시행한 경우 건?인대 개수가 1-2개는 자93가 건 및 인대성형술-간단한 것으로 산정하고, 신전측 건?인대에 대한 봉합술을 시행한 경우 건?인대 개수가 1개는 자91 건?인대 피하단열수술로 산정하도록 되어 있다. 따라서 4수지의 신전건봉합술은 자91 건?인대 피하단열수술로 산정하고, 3수지의 굴곡건봉합술은 자93가 건 및 인대성형술-간단한 것으로 산정이 타당하다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.