소송비용은 원고가 부담한다.

가. 당사자의 지위 1) 원고는 손해보험업 등을 영위하는 회사이고, 피고는 안과의사로서 서울 강남구 C에 있는 D안과의원의 대표원장으로 근무하면서 백내장 치료 및 수술업무를 담당하고 있다. 2) 원고는 E 등 860명(이하 ‘이 사건 환자들’이라 한다)을 각 피보험자로 하여 각 보험계약자들과 사이에 피보험자가 병의원에 입원하여 치료를 받는 경우 그 의료비 상당액을 지급하는 내용의 실손의료비 보험계약(이하 ‘이 사건 각 보험계약’이라 한다)을 체결하였다.

나. 피고의 다초점 인공수정체 삽입술의 시행 및 원고의 보험금 지급 이 사건 환자들은 2018. 1.경부터 2019. 4. 23.경까지 사이에 D안과의원에 입원하여 피고로부터 백내장 치료를 위한 다초점 인공수정체 삽입술(이하 ‘이 사건 수술’이라 한다)을 시행받은 다음 피고에게 치료비를 지급하였고, 그에 관하여 원고에게 이 사건 각 보험계약에 따른 보험금 청구를 하여 이 사건 수술에 따른 국민건강보험법상 요양급여 또는 의료급여법상 의료급여 중 본인부담금 항목과 비급여 항목에 관한 보험금을 각 지급받았다.

다. 이 사건 각 보험계약 표준약관의 개정 한편, 이 사건 각 보험계약의 표준약관은 2015. 12. 29. 아래와 같은 내용으로 개정되었다.

[개정 표준약관] 제3관 회사가 보상하지 않는 사항 제4조 (보상하지 않는 사항) 회사가 보상하지 않는 사항은 보장 종목별로 다음과 같습니다.

(3) 질병입원

8. 아래에 열거된 국민건강보험 비급여 대상으로 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 외모개선 목적의 치료로 인하여 발생한 의료비

다. 안경, 콘텍트렌즈 등을 대처하기 위한 시력교정술 국민건강보험 요양급여 대상 수술방법 또는 치료재료가 사용되지 않은 부분은...

참조조문