직무태만및유기 | 2015-11-06
주사용수 오용 및 관련 사실 은폐(각 견책→각 기각)
사 건 : 2015-536 견책 처분 취소 또는 감경 청구
2015-537 견책 처분 취소 또는 감경 청구
소 청 인 : ○○병원 7급 A, 6급 B
피소청인 : ○○병원장
주 문 : 이 청구를 각 기각한다.
이 유
1. 원 처분 사유 요지
A 소청인은 ○○병원 ○○부 ○○과에 근무하고 있는 공무원이고,※ MRI실은 2014. 4. 1.부터 근무
B 소청인은 ○○병원 ○○부 ○○에 근무하고 있는 공무원이다.※ MRI실은 2013. 11. 1.부터 근무
소청인들은, 동료 직원 C(의료기술주사)가 잘못 청구하여 수령·보관 중이던 주사용수(증류수)를 같은 위 C가 2014. 3. 10.경 평소 MRI검사에 사용되는 식염수를 두는 MRI실 가운데 책상에 가져다 놓은 이후
A 소청인은 본인이 주로 관리하던 2번 MRI검사를 시행하면서, B 소청인은 이를 지원하면서 식염수와 주사용수(약 280개)를 구분하지 않고 C와 함께 무심코 사용하였다.
또한 소청인들은 2014. 4. 24. D 계장에게 위와 같은 주사용수 사용사실이 발각되자 잘못 신청한 주사용수를 ‘MRI 냉각수로 사용한 것으로 은폐’하기로 결정한 후 이 같은 내용이 담긴 보고서를 C와 연명으로 작성하여 QI실에 제출하였고, 이후 진행된 각종 조사에서도 거짓 주장으로 일관하였는바
이와 같은 소청인들의 행위는 국가공무원법 제56조(성실 의무)를 위반하여 같은 법 제78조 제1항의 징계사유에 해당하고 이에 상응하는 책임이 있는 점 및 여러 정상사유를 참작하여 각‘견책’에 처한다는 것이다.
2. 소청 이유 요지
가. A 소청인
1) 주사용수 사용 관련
소청인이 MRI실로 발령받은 것은 2014. 4. 1.부터였고 징계의결서에 기재된 바와 같이 C가 잘못 청구하여 보관 중이던 주사용수를 MRI실 가운데 책상에 가져다 놓은 것은 2014. 3. 10.경으로 소청인은 이에 전혀 관여하지 않았으며,
피소청인은 소청인이 당연히 주사용수를 MRI검사에 사용하였다는 전제에서 주사용수와 생리식염수를 구분하지 않은 업무상 과실 책임을 묻고 있지만 소청인은 단지 주사용수를 사용하였을 가능성이 있을 수도 있다는 가정을 하였을 뿐 사용하였다고 시인한 적이 없으므로 이 부분에 대해서는 피소청인이 명확하게 입증을 하여야 한다.
2) 사실 은폐 여부
피소청인은 카카오톡에서 소청인이 C에게 “가도가 용량이 적어서 믹스해서 썼다고 하는 게 낫지 않을까요?”라고 보낸 부분을 언급하며 주사용수 사용 사실을 은폐하려 하였다고 주장하지만 이는 C가 주사용수 사용 사건이 표면화 된 뒤에 사건처리에 대해서 고심하자 그에 대한 응답을 한 것으로 ‘실제로 가도(조영제)와 믹스해서 쓴 것이 아니고 믹스해서 쓴 것처럼 하자’는 의견이었을 뿐이다.
3) 형평에 어긋난 과중한 처분
설사 피소청인의 주장처럼 소청인이 주사용수를 사용하였다고 가정하더라도 이는 착오에 기인하여 무의식적으로 한 것일 뿐 전혀 어떠한 의도나 고의가 없었고, 이 사건에서 문제가 되는 부분은 소청인이 MRI검사를 하면서 생리식염수를 사용하지 않고 주사용수를 사용하였다는 것인데 지금까지는 이에 대한 부작용을 두고 의학계 내부에서조차 의견이 분분한 상태에 있으며 또한 이 사건에서 환자에게 이러한 부작용이 나타났다는 보고가 아직 없다.
또한 전임자의 경우 오히려 주사용수의 사용가능성이 소청인보다 훨씬 더 많을 가능성이 있음에도 징계의결의 대상에서 제외되었고 오히려 소청인은 전임자의 주사용수 사용 부분까지 전부 책임을 떠맡게 된 것으로 불합리한 면이 있는 점을 종합적으로 감안하여 원 처분을 취소 또는 감경하여 달라는 것이다.
나. B 소청인
소청인은 2013. 11. 1.자로 MRI실에 근무하게 되었고 이 사건에 대해 자체조사가 이루어졌을 때 담당 직원인 A가 주사용수를 사용하지 않았다고 하여 소청인도 사용하지 않았다고 진술하였다.
○○청에서 조사할 당시 조사관들의 파면협박과 회유(협조 대가로 가벼운 징계)가 있어 C가 ‘고의가 아닌 실수에 의해서 주사용수를 사용하였을 가능성’을 진술한 것으로 알고 있는데
소청인은 실무보다는 직원교육 및 데스크 업무(환자 주의사항 고지, 검사 준비, 응급 및 환자 특성 고려 검사 시간 배정)등으로 주사용수를 직접 사용한 사실이 없고, ○○조사에서도 전문가들을 계속 감시할 수 없기 때문에 C가 위와 같이 진술했다면 소청인도 C의 진술을 부정할 수 없지 않겠는가라고 진술한 것을 마치 본인도 사용했을 수 있다고 조사가 이루어졌다.
소청인은 당시 MRI실에 근무한지 5개월 정도에 접어들어 업무파악이 완전하지 않았고 주사용수 신청 및 사용에 관여하지 않았으며 담당자들 또한 사용을 부정하는 상황에서 초기 감찰조사 시 “사용하지 않았다.”고 진술한 것인데 C의 번복진술을 근거로 소청인의 진술을 허위보고로 단정지어버려 얼마 남지 않은 직장 생활에 매우 큰 오점과 상처가 되었다.
○○서에서 주사용수 사용여부에 대하여 내사종결한 점, 평소 병원 수입증가에 이바지하며 업무능률 향상을 위해 노력하고 있는 점 등을 참작하여 원 처분을 취소 또는 감경하여 달라는 것이다.
3. 판단
가. A 소청인의 경우다툼이 있거나 확인되지 않은 사실관계
1) 주사용수 사용 관련
소청인은 MRI실에서 주사용수를 사용하였을 가능성이 있을 수도 있다는 가정을 한 것이지 주사용수를 사용하였다고 시인한 적 없으며 이 부분에 대한 입증책임은 피소청인이 명백하게 져야 한다고 주장한다.
살피건대 피소청인이 제출한 조사결과보고(2015. 6. 8. ○○청), C 진술조서(2014. 10. 14., 10. 15., 10. 21. ○○청 감사관실), B 진술조서(2015. 4. 21. ○○청 감사관실)에 의하면
2014. 2. 18. C가 실수로 생리식염수 대신 용량이 같은 주사용수(증류수) 300개(20ml 앰플 6박스)를 청구하였고, 2014. 3. 10.경 물품보관장에서 잘못 신청한 주사용수를 가져와 MRI실 책상 위에 기존 식염수 재고와 함께 비치한 사실, 소청인이 2014. 4. 1.부터 MRI실에서 일하기 시작하였고, 2014. 4. 24. 직장협의회 홈페이지에 ‘MRI실 증류수 사용글’이 올라온 당일 영상의학과 D 계장이 증류수 사용 여부를 확인하기까지 위와 같이 비치된 주사용수 중 280개가 소비된 사실을 각 인정할 수 있다.
그리고 E 확인서(2014. 10. 22.)에 의하면 ‘소청인이 2014. 10. 17. 감찰조사 후 증류수를 쓴 것 같은데 잘 기억이 나지 않는다, 정황 증거상 쓴 것 같은데 어떻게 해야될지 모르겠다’는 취지로 본인에게 말한 사실이 있음을 확인할 수 있고,
증류수를 최초 가져다 놓은 C가 2014. 10. 14. 감찰 진술 시 “2014. 4. 24. D 계장이 증류수 사용 여부를 확인해 갔을 때 300개 중 20개가 남아 있었다.”고 진술하는 점에 비추어 인과관계상 MRI실에서 증류수가 소비되었다고 볼 수밖에 없으며 이 부분 비위사실을 뒷받침하는 증거관계는 명백하다고 보이므로 소청인의 주장은 받아들이지 않는다.
2) 주사용수 사용 사실 은폐 여부
소청인은 본인이 C에게 카카오톡으로 “가도가 용량이 적어서 믹스해서 썼다고 하는 게 낫지 않을까요?”라고 보낸 것은 실제로 조영제와 주사용수를 믹스해서 썼다는 것이 아니라 믹스해서 쓴 것처럼 하자는 의견 제시였을 뿐 사실을 은폐하려고 한 것이 아니라고 주장한다.
그러나 피소청인이 제출한 입증자료 연번 7 C와 소청인등 간 카톡 대화 내용(2014. 4. 24.), QI보고서(2014. 4. 28., 4. 30.)를 보면 C가 ‘자신이 이야기한 내용 즉 주사용수를 MRI 검사과정이 아닌 냉각수로 전환하여 사용한 것으로 말을 맞출 것을 종용하고 있고 구글링을 해 보아도 주사용수 대용량을 한 번에 넣기 전에는 아무 해가 없다는 취지로 이야기 하는 것에 대하여 소청인이 가도가 용량이 적어서 믹스해서 썼다고 하는게 낫지 않을까요’ 라고 말하는 부분을 확인할 수 있는바
그 문맥상 이는 MRI 검사과정에서 증류수인지 생리식염수인지 여부를 제대로 확인하지 않고 증류수를 과실로 이미 사용해버린 문제가 더 이상 불거지지 않도록 MRI실 근무자인 C와 위 소청인이 사실을 은폐하기 위해 논의한 것이라고 보이고, 이후 그와 같은 내용이 기재된 QI보고서를 제출한 것으로써 이 부분 비위사실 역시 인정된다.
나. B 소청인의 경우
소청인은 MRI 검사를 담당하는 전문가인 A가 주사용수를 사용하지 않았다고 하기에 소청인도 이를 믿고 사용하지 않았다고 진술한 것이고, 업무 분장상 소청인은 주사용수를 직접 사용한 사실이 없는데 처음에 주사용수를 사용하지 않았다고 진술한 C가 진술을 번복함에 따라 본인이 거짓말과 허위보고를 일삼은 사람이 되어버려 매우 괴롭다고 주장한다.
살피건대 피소청인이 제출한 C 진술조서(2014. 10. 15., 10. 21.), 소청인 진술조서(2014. 10. 21., 2015. 4. 21.), QI보고서(2014. 4. 28., 4. 30.)에 의하면,
소청인은 MRI실 선임으로 A 소청인이 연가 등으로 자리를 비울 경우 소청인이 MRI실 2번 기계를 조작한 사실, 2014. 2. 18. C가 실수로 생리식염수 대신 용량이 같은 주사용수(증류수) 300개(20ml 앰플 6박스)를 청구하였고, 2014. 3. 10.경 물품보관장에서 잘못 신청한 주사용수를 가져와 MRI실 책상 위에 기존 식염수 재고와 함께 비치한 사실, 2014. 4. 24. 직장협의회 홈페이지에 ‘MRI실 증류수 사용 글’이 올라온 당일 영상의학과 D 계장이 증류수 사용 여부를 확인하기까지 위와 같이 비치된 주사용수 중 280개가 소비된 사실, 2014. 4. 28. QI보고서를 작성하기 전 C, A, 소청인이 ‘증류수를 MRI 검사가 아닌 냉각수로 사용한 것’으로 하자는 의논을 한 후 이를 작성한 사실 등을 인정할 수 있고,
이를 통해 소청인이 무의식적으로라도 주사용수 사용에 관여하였으며 주사용수 사용 문제가 불거진 후 이를 MRI 검사에 사용한 정황을 인지하였음에도 그러한 사실을 은폐하기 위해 MRI실 근무 직원들과 담합한 부분 역시 인정할 수 있다.
소청인은 전문가인 C, A가 주사용수를 MRI 검사에 사용하지 않았다는 말을 믿고 본인 역시 사용하지 않았다고 진술한 것이라 주장하나
소청인의 감찰진술(2015. 4. 21. “4월 24일 문제가 불거지고 나서야 저희들도 식염수 대신 주사용수를 썼다는 사실을 알게 되었습니다, 그런데 이를 확인하고 수습하는 과정에서 잘못 사용한 것 때문에 불이익을 받을까봐 사실대로 보고서를 작성하지 못했습니다.”)에 의할 때 이를 믿기 어렵고
설사 소청인의 주장을 전제하더라도 MRI실 선임으로 사실관계를 제대로 확인해보거나 조사하지 않은 채 만연히 그들의 말을 믿고 따른 것 자체에 직무상 과실이 존재하므로 소청인의 주장을 받아들일 수 없다.
4. 결정
소청인들은 ○○병원 MRI실에서 근무하는 의료기술 주무관으로서 환자의 신체·생리에 직접 영향을 줄 수 있는 업무의 특성상 진단기기 시행에 의한 검사과정에서 관련 매뉴얼을 충분히 숙지하고 직무상 주의의무를 철저히 이행하여야 한다.
본 건은 소청인들이 근무하는 MRI 검사실뿐만 아니라 약제청구 과정의 관리감독자들, C에게 잘못된 정보를 제공한 주사실 근무자, 초동조사를 부실하게 마무리하고 사안을 대충 덮은 QI실 근무자들, 소청인들의 관리감독자들 및 소청인들과 갈등관계에 있는 의료기사들의 문제제기까지 여러 사안들이 복잡하게 얽히고설킨 것으로 전방위에 걸친 철저한 조사를 걸쳐 단계별 감독자·행위자들에게 각각 상응하는 책임을 물었어야 함에도
MRI 검사실에 근무하는 소청인들 및 C에게만 견책 처분을 발령하고 마무리 지은 것으로 여러 가지 문제점이 존재하고 이러한 측면에서 징계를 받은 소청인들이 상대적으로 억울한 감정을 느끼는 것도 상당 부분 공감할 수 있다.
그러나 C의 2014. 10. 14.자 감찰진술에 의하면 2014. 3. ~ 5.까지 MRI실에서 뇌혈관 촬영 시 사용한 조영제 종류 중 하나인 ‘○○’의 경우 제조사 ‘○○’홈페이지에서 식염수 약 20ml를 사용하라고 지시하고 있고,
대한영상의학회 ‘조영제 관련 질의사항에 대한 회신(2014. 11. 12.)’에서도 “뇌혈관 등 MRI 조영제 주입시 주입(flushing) 용도로 생리식염수를 사용하도록 하고 있다”고 답변하고 있어
A 소청인은 MRI 2번 기계를 작동함에 있어 조영제 주입 용도로 생리식염수를 사용하여야 함에도 앰플 겉면을 제대로 확인하지 않고 C가 가져다 놓은 주사용수 앰플을 만연히 검사에 사용한 사실, B 소청인은 A 소청인이 자리를 비운 경우 이를 지원하면서 주사용수를 조영제 주입용도로 사용한 사실을 각각 인정할 수 있다.
그리고 최초 원인제공은 생리식염수 대신 잘못 청구한 주사용수의 기능과 용도를 제대로 확인하지 않은 채 MRI 검사실 책상에 비치한 C에게 있지만 이후 검사 시행 과정에서 생리식염수인지 제대로 확인하지 않고 주사용수를 조영제 주입 용도로 별 의식 없이 사용한 소청인들에게도 이에 상응하는 책임이 존재한다.
뿐만 아니라 타인의 투서에 의해서든 다른 경로에 의해서든 이 사건이 불거진 경우 MRI실 근무자로서 소청인들은 그간의 주사용수 사용 현황과 사실관계를 정확히 파악한 후 만약 착오에 기인한 과실이 있었다면 이를 사실대로 보고하고 상부의 지시에 따랐어야 함에도 자신들의 허물을 덮기 위해 사실과 달리 주사용수를 조영제 주입용도가 아닌 냉각수로 사용하였다는 거짓 보고를 하여 이를 은폐하려고 하였는바 이는 의료윤리와 공무원의 기본 정신에 어긋나는 행위로서 그 책임이 중하여 소청인들은 이러한 책임을 피할 수 없다.
또한 소청인들은‘공무원 징계령 시행규칙’ 별표 1 징계기준 1. 성실의무 위반 라. 기타에 의할 때 가장 가벼운 견책 처분을 받았는바 복무기강의 확립과 직무수행에 있어 경종을 울리기 위하여 징계 처분이 불가피하며, 사안의 중대성을 고려할 때 원 처분의 징계양정이 소청인들이 수인하기 어려울 정도로 과도하다거나 가혹하다고 보기 어려우므로 주문과 같이 결정한다.