한국의료분쟁중재원 | 정형외과
정형외과
합의성립
피신청인(1955년생, 남)은 2014. 2. 14. 10:00경 두 달 전부터 우측 새끼손가락 쪽 손바닥 부분에 만져지는 것이 있다는 것을 주소로 이를 제거하는 수술을 받기 위해 신청인 병원에 입원하여, 같은 날 13:00 수술 전 처치상태(의치, 임플란트 없음 등)를 확인한 후 같은 날 13:05 전신마취 하 우측 손의 양성종양제거술 및 생검술을 받았다. 피신청인은 같은 날 14:00 위 수술이 종료된 후 회복실로 전실되었고, 같은 날 15:10 병실로 전실된 직후 피신청인이 중절치가 흔들리는 증상을 신청인 병원 간호사에게 호소하자 신청인 병원 간호사는 이를 주치의에게 보고하였으며, 주치의는 치아상태 관찰이 필요함을 설명한 후 치아가 빠지면 간호사에게 알리도록 다음날 외부 치과의원에서 진료를 보기로 하였다.피신청인은 같은 해 2. 15. 07:35 어제 저녁에 기침하면서 우측 중절치(이하 ‘#31’으로 표기하고 다른 치아도 이와 같은 방식으로 기재한다) 치아가 빠졌다고 간호사에게 이야기하였고, 같은 날 12:20 신청인 병원에서 퇴원하였다. 이후 피신청인은 같은 달 17. ○○○치과의원에 내원하여 하악 #41치아가 흔들리는 증상을 주소로 내원하여, 신청인 병원에 입원기간 중 빠진 #31 치아 및 흔들리는 #41 치아 모두 임플란트(총 300만 원) 혹은 #32~#42 5본 브리지 치료(총 200만 원~300만 원)가 필요하다는 향후치료비추정서를 발급받았다.
신청인은 피신청인의 치주상태가 수술 전에도 좋지 않은 상태였으며, 에어웨이(airway)를 물고 있는 상태에서 치아가 빠지는 경우는 극히 드문 경우라고 하면서 이 사건 의료사고상 과실이 없으므로 손해배상채무가 없다고 주장하고, 이에 대하여 피신청인은 수술 전 치아에는 아무런 이상이 없었으나, 수술 후 마취 후 에어웨이(airway)를 흔들어 빼내는 과정상의 과실로 인하여 치아 1개는 빠지고, 1개는 흔들리는 증상이 발생하였다고 주장한다.
◦ 마취 전 환자 상태 평가 및 마취 선택의 적절성 ◦ 기도 유지기로 인한 치아손상 예방을 위한 조치의 적절성◦ 치아손상(치아탈구) 발생 후 처치의 적절성 ◦ 인과관계
◦ 마취 전 환자 상태 평가 및 마취 선택의 적절성 손바닥 종기 제거술이 응급을 요하는 상황이 아니므로 수술 전 환자 상태 평가 시 치아 상태에 대한 평가가 포함되어야 하나, 신청인 병원 진료기록부 중 의치 여부를 확인한 것 외에 치아 상태를 문진하거나 기록한 사실은 없어 마취 전 상태에 대한 평가가 미흡한 것으로 보인다.또한, 손바닥 종기제거술 시 전신마취는 적용이 가능한 것이므로 마취방법의 선택이 잘못되었다고는 볼 수 없으나, 마취 전 치아상태가 좋지 않았다면 다른 마취방법의 선택이 고려될 필요는 있었다고 보인다.◦ 기도 유지기로 인한 치아손상 예방을 위한 조치의 적절성 통상적으로 치아 손상 예방을 위하여 마취 전 환자의 치아 상태를 평가하고 치아상태가 안정되지 못할 경우 기도유지기 사용을 자제하거나 필요 시 기도유지기를 어금니쪽으로 위치시키는 등의 조치가 필요하며, 마우스(mouth guard)나 실리콘 퍼티 등으로 치아 보호 장치를 장착하기도 한다. 이 사건의 경우 위와 같은 조치가 진료기록부상 확인되지 않은 것으로 보아 이에 대한 고려가 없었던 것으로 보인다.◦ 치아손상(치아탈구) 발생 후 처치의 적절성 타치과의원 방사선 사진을 참조하여 보면, #41, #31 치아는 중증도의 치주염을 가진 치아로 치조골 소실이 광범위 하여 평상시에도 치아 동요도가 존재하였을 것으로 보이고, 피신청인 병원에서 #41 치아가 발치된 후 치과의원으로 내원하도록 한 것은 적절한 것으로 사료된다. ◦ 인과관계 통상 전신마취 회복 시 환자는 무의식적으로 치아를 꽉 무는 경우가 많으며, 환자가 심한 치주질환을 가지고 있는 경우 치아 탈구 등의 합병증이 발생할 수 있음. 피신청인은 기왕력으로 하악 전치부의 치조골 손실을 동반한 심한 치주질환을 가지고 있는 상태로 마취 회복 시 강한 힘이 가해지기는 하였으나, 대다수의 정상 치아라면 충분히 회복될 만한 힘에 #41 치아의 탈구, #31 치아의 아탈구가 일어난 것으로 사료된다.
가) 과실 유무의사가 진찰·치료 등의 의료행위를 하는 경우 사람의 생명·신체·건강을 관리하는 업무의 성질에 비추어 환자의 구체적인 증상이나 상황에 따라 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 행하여야 할 주의의무가 있고, 의사의 이와 같은 주의의무는 의료행위를 할 당시 의료기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준을 기준으로 판단하여야 하며, 특히 진단은 문진·시진·촉진·청진 및 각종 임상검사 등의 결과에 터잡아 질병 여부를 감별하고 그 종류, 성질 및 진행 정도 등을 밝혀내는 임상의학의 출발점으로서 이에 따라 치료법이 선택되는 중요한 의료행위이므로, 진단상의 과실 유무를 판단하는 데에는 비록 완전무결한 임상진단의 실시는 불가능할지라도, 적어도 임상의학 분야에서 실천되고 있는 진단 수준의 범위 안에서 해당 의사가 전문직업인으로서 요구되는 의료상의 윤리와 의학지식 및 경험에 터잡아 신중히 환자를 진찰하고 정확히 진단함으로써 위험한 결과 발생을 예견하고 그 결과 발생을 회피하는 데에 필요한 최선의 주의의무를 다하였는지 여부를 따져 보아야 한다(대법원 2003. 1. 24. 선고 2002다3822 판결 참조). 그렇다면, 먼저 신청인 병원에서 수술을 위해 내원할 당시의 피신청인의 치아 상태를 확인할 필요가 있는바, 신청인 병원 내원 전 피신청인의 파노라마 영상은 증거로 제출된 것이 없고, 다만 2014. 2. 14. #31 치아의 탈구 이후 다음날인 같은 해 2. 15.(토요일) 신청인 병원을 퇴원한 후 같은 해 2. 17. (월요일) 신청외 ○○○치과의원에 내원 시 촬영된 파노라마 영상이 존재하므로, 이에 대한 우리 원 감정결과 #41, #31 치아는 중증도의 치주염을 가진 치아로 치조골 소실이 광범위하여 평상시에도 치아 동요도가 존재하였을 것이라 추정하였다(이에 대하여 신청인 측도 동일한 취지의 주장을 하고 있음). 따라서 2014. 2. 14. 신청인 병원 내원 시 피신청인의 위 #31, #41치아에 동요도가 이미 존재하였을 것이라고 추정된다.신청인 병원의 경우 수술 당일인 2014. 2. 14. 13:00 신청인 병원 진료기록부상 수술 전 처치에서 피신청인에게 의치가 있고 임플란트가 없다는 것이 기록된 점으로 미루어보아 신청인 병원 의료진이 마취 전 병동 간호사에 의하여 피신청인의 치아 상태를 확인하였다고 보이나, 마취기록지상 피신청인의 치아 상태에 대한 기록이 존재하지 않아 ⅰ) 이 사건 마취전문간호사 혹은 마취과 전문의 등 수술마취 의료진의 마취 전 환자의 치아 상태 평가가 미흡하였던 것으로 보이는 점, ⅱ) 정상적인 치아를 가진 환자는 마취 시 구인두 기도유지를 사용하나 치아가 좋지 않은 환자의 경우 이 것이 오히려 치아 손상을 유발시킬 가능성이 존재하고, 이는 환자가 마취 중 혹은 마취회복 시 무의식 상태에서 전치부 치아로 강하게 무는 경우가 있고 이때 치아의 상태가 좋지 아니한 경우 파절 등의 손상으로 이어지기 때문이며, 기관삽관을 하지 아니한 이 사건의 경우 근이완제를 정맥으로 투여하여 인공호흡기로 기계호흡을 유지하는 것이 아니고 환자 스스로의 자가호흡을 의료진이 유지시켜주는 것으로서, 치아 상태가 좋지 않은 피신청인에게 기도유지를 위한 구인두 기도유지기의 사용이 필수적이었다고 볼 수 없고, 기도 유지가 필요하였다면 비인두 기도유지기(nasal airway)등의 대체방법(애초에 상완신경총 마취와 같은 부위마취도 생각해 볼 수 있다)도 존재하였던 점 등을 종합하여 볼 때 신청인 병원 의료진이 피신청인의 치아의 탈구 등의 위험을 방지하기 위하여 요구되는 최선의 조치를 다하였다고 볼 수 없다. 그러나, 손바닥 종기 제거술을 위하여 피신청인에게 시행한 전신마취는 마스크를 이용한 마취가스 주입으로 이루어진 것으로서 피신청인의 치아 상태를 고려할 때 기관삽관을 하지 아니하여 기관 삽관 시 후두경 등으로 인하여 발생할 수 있는 치아 손상의 더 큰 위험은 피하였다고 보이고, 환자의 치아 상태가 좋지 아니한 경우 마우스 가드(mouth guard)나 실리콘 퍼티 등으로 치아 보호 장치를 하는 경우 치아 손상을 예방하는데 도움이 될 수는 있지만 임상 현실상 비용이나 시간, 기술적 어려움으로 이러한 예방장치는 임상의학분야에서 실천되고 있다고 보기는 어려우므로 위의 조치를 하지 아니하였다 하여 주의의무 위반이라고 할 수는 없을 것이다.나) 인과관계 살피건대, 피신청인은 2014. 2. 14. 10:00 신청인 병원에 오른쪽 수부의 양성종양제거술을 위해 입원하였고, 같은 날 13:05 전신마취 하 우측 손의 양성종양제거술 및 생검술을 시행받은 후 같은 날 14:00 수술이 종료되어 회복실에 옮겨진 점, 신청인 병원 간호기록지상 기재에 따르면, 피신청인이 같은 날 15:05 회복실에서 병실에 올라온 직후 수술실에서 구인두 기도유지기(oropharyngeal airway)1)를 세게 깨물어 아랫니가 흔들리는 상태였다는 것이 확인되고, 피신청인이 치아가 많이 흔들리고 있음을 불평하면서 이에 대한 통증을 호소한 것이 확인되는 점, 이후 같은 날 23:30 #41 치아의 탈구가 발생하였고, 다음 날인 같은 해 2. 15. 7:35 #31 치아(오른쪽 이빨)가 더 흔들린다고 호소한 사실이 확인되는 점 등을 종합하면, 이 사건 피신청인의 #41 치아는 신청인 병원 수술 직후 탈구가 발생한 것으로 볼 수 있다.다만, #31 치아의 아탈구의 경우 우리 원 감정결과를 참조할 때, 신청인 병원 마취 시에도 이미 많이 흔들렸을 가능성이 존재하므로 위 치아의 탈구와 피신청인의 과실 사이에 인과관계는 인정되지 않는다.
신청인이 제출한 향후치료비 추정서에 따르면 약 200만~300만 원의 적극적 손해가 발생(다만 이는 #31치아의 아탈구를 포함한 것임)하였고, 피신청인이 만 59세 남성이라는 점, #31, #41 치아의 치조골이 수술 전 이미 상당히 소실된 상태의 기왕증을 가지고 있었다는 점을 고려하여 책임제한을 한 후 위자료를 합산하여 손해배상금액을 정하는 것이 타당하다.
◦ 합의에 의한 조정 성립 (조정조서)당사자들은 감정결과와 조정부의 쟁점 등을 듣고 마취 전 환자평가, 이 사건 수술 전 #31치아의 상태 등에 대하여 이해하였고, 여러 사정들을 고려하여 다음과 같은 내용으로 합의하였다.피신청인은 신청인에게 금 1,500,000원을 지급하고, 신청인은 이 사건 진료행위에 관하여 향후 어떠한 이의도 제기하지 아니한다.