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가. 원고(C생, 여성)는 2010. 1. 13. 피고와 사이에 자신을 피보험자로 하여 ‘D'의 보험계약을 체결하였는데(이하 ’이 사건 보험계약‘이라 한다), 이 사건 보험계약에 의하여 담보되는 손해 중에는, 뇌졸중으로 진단확정시 최초 1회에 한하여 보험금 3,000만 원을 지급하기로 하는 ’뇌졸중진단비 담보‘가 포함되어 있다.

나. 위 뇌졸중 진단비의 보상요건을 규정하고 있는 ‘뇌졸중진단비보장 특별약관’(이하 ‘이 사건 특별약관’이라 한다) 중 제2조[뇌졸중의 정의 및 진단확정]의 내용은 아래와 같다.

① 이 특별약관에 있어 ‘뇌졸중’이라 함은, 제5차 한국표준질병사인분류에 있어서 ‘뇌졸중'으로 분류되는 질병으로 [별표6(뇌졸중대상질병 분류표)]에서 정한 거미막밑 출혈, 뇌내출혈, 기타 비외상성 머리내 출혈, 뇌경색증, 대뇌경색증을 유발하지 않은 뇌전동맥의 폐색 및 협착, 대뇌경색증을 유발하지 않은 대뇌동맥의 폐색 및 협착을 말합니다.

② ‘뇌졸중’의 진단확정은 의료법 제3조[의료기관]에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사(치과의사 제외) 자격증을 가진 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 병력, 신경학적 검진과 함께 뇌 전산화 단층촬영(brain CT scan), 자기공명영상법(MRI), 뇌혈관조영술, 양전자방출단층술(PET), 단일광자방출 전산화 단층술(SPECT), 뇌척수액검사 등을 기초로 하여야 합니다.

(이하 생략)

다. 이 사건 보험계약의 보통약관 제32조 제1항에 의하면, 피고는 손해발생 통지 및 제31조(보험금 등 청구시 구비서류)에서 정한 청구서류를 접수한 때에는 접수증을 교부하고 그 서류를 접수한 날로부터 신체 손해에 관한 보험금은 3영업일,...

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