가. 원고는 2009. 9. 18. 피고와 사이에 별지1 기재와 같은 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결하였다.

나. 피고는 2010. 5. 31. 폐렴을 보험사고로 하여 2010. 5. 31.부터 2010. 7. 7.까지 C병원에서 38일 입원한 것을 비롯하여 2010. 5. 31.부터 2017. 6. 7.까지 별지2 표 기재와 같이 572일 동안 입원치료를 받았고, 이 사건 보험계약에 따라 피고로부터 보험금으로 48,690,360원(상해질병입원비 17,130,230원 16대 질병 입원비 25,060,000원 상해질병 간병비 6,500,130원)를 지급받았다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 1 내지 5호증, 갑 7호증의 1 내지 3호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 당사자들의 주장

가. 원고의 주장 피고는 별지3 표 중 부적정 입원일수 해당 입원기간 146일 동안 통원치료가 가능하였으므로, 피고는 입원 치료의 필요성이 없는 위 입원기간에 해당하는 보험금 18,550,000을 부당이득으로 원고에게 반환할 의무가 있다.

나. 피고의 주장 피고가 위 146일 동안 입원치료를 받은 것은 의사의 진단과 처방에 따른 것이었으므로 원고의 주장은 이유 없다.

3. 청구원인에 대한 판단

가. 관련 법리 피보험자가 보험약관에서 정한 상해 또는 질병으로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받았다고 하면서 입원의료비를 보험금으로 청구함에 따라 보험자가 보험금을 지급하였으나 나중에 보험금 지급요건을 충족하지 못한 것으로 밝혀진 경우에는 특별한 사정이 없는 한 피보험자는 그 보험금을 부당이득으로 반환하여야 한다.

이때 보험자가 피보험자로부터 제출받은 진료기록, 소견서 등의 자료에 근거하여 보험료 지급에 관한 심사를 하는 단계에서 지급요건을 충족하지 못한 것을 밝히지 못하고 보험금을 지급했다고 하여 달리 볼...