근로복지공단 | 기타-진료비 | 2017-1636 | 기각
진료비 부지급 처분 취소 청구(시효 경과한 이후 재청구)
기타-진료비
기각
20191209
반려 통지한 진료비를 청구 시효가 경과한 이후 재청구
구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.
1. 처분 내용가.청구인은 재해자 이○○의 2013. 11. 12. ~ 2014. 1. 27.(입원 77일) 진료비를 2014. 12. 16. 원처분기관에 청구하였고, 원처분기관은 진료수가 오류에 따른 착오 청구된 진료비로서 진료비 심사가 불가능하다는 이유로 2014. 12. 30. 청구인에게 반려하였다.나.그 후 청구인은 해당 진료비에 대하여 진료수가 오류를 정정하여 2017. 2. 15. 원처분기관에 다시 청구하였고, 원처분기관은 청구 시효가 완성된 것으로 판단하여 진료비 전액에 대하여 2017. 2. 16. 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장본원 산재환자 이○○의 입원진료비 (2013. 11. 12. ~ 2014. 1. 27.)를 2014. 12. 30. 청구한 바 있으나, 당시 근로복지공단 토탈서비스상에서 직접 파일청구하는 방식으로 변경되었고, 이에 본원에서 위탁하고 있던 프로그램업체에서 방식변경에 따른 오류 등이 발생되어 불능 처리가 된 후 계속적으로 프로그램업체에서는 오류 수정 작업을 시행하였으나 유독 상기환자의 진료비만 수정작업이 진행되지 않았고, 프로그램업체에서도 원인을 찾지 못하면서 부득이하게 지연 청구하게 되었다.3. 사실관계가.재해자 이○○은 2013. 10. 15. 발생한 재해로 상병명 “요추부염좌”를 승인 받고 청구인의 의료기관에서 2013. 11. 12. ~ 2014. 1. 27.(입원) 요양하였다.나.청구인은 2014. 12. 16. 재해자의 진료비를 원처분기관에 청구하였고, 원처분기관은 진료수가 오류에 따른 착오 청구된 진료비로서 진료비 심사가 불가능하다는 이유로 2014. 12. 30. 청구인에게 반려하였다.다.그 후 청구인은 진료비 청구 프로그램의 문제로 근로복지공단 토탈서비스에 청구파일이 업로드가 되지 않아 지연청구하게 되었다며 해당 진료비를 2차로 2017. 2. 15. 원처분기관에 청구하였다.청구접수일자(접수번호)처리일자(결과통보일)처리결과(사유)1차2014. 12. 16.(*000-2014-70*****)2014. 12. 30.수가 확인 오류에 따른 착오청구로 처리 불가함(반려)2차2017. 2. 15.(*000-2017-700****)2017. 2. 16.소멸시효 완성(전액 부지급)라.원처분기관은 산재보험법 제112조제1항제2호에 산재보험 의료기관의 공단에 대한 진료비 청구권은 3년 이내에 행사하지 않으면 소멸시효가 완성되고, 진료비청구에 대한 시효중단에 관하여는 산재보험법 제113조에 명시되어 있지 않아 민법을 준용하여야 하며, 청구인이 2014. 12. 16. 1차 진료비청구(최고의 효력을 가짐) 이후 6개월 내에 재판상의 청구 등을 하지 않았으므로 시효중단에 해당되지 않으며 또한, 프로그램업체의 문제가 있었다고 하나 동일 반복건의 오류를 인지하였다면 서면청구로도 충분히 가능하였으므로 동 진료비는 청구권 시효가 완성된 것으로 판단하여 진료비 전액에 대하여 부지급 처분을 하였다.4. 관계법령가.산재보험법 제36조(보험급여의 종류와 산정 기준 등), 제40조(요양급여), 제45조(진료비청구 등), 제112조(시효), 제113조(시효의 중단)나. 근로복지공단 요양부-3991호(2013. 5. 7.) 질의회시(진료비 소멸시효 관련)다.민법 제163조(3년의 단기소멸시효), 제170조(재판상의 청구와 시효중단), 제174조(최고와 시효중단)5. 산업재해보상보험심사위원회 심의결과산재보험법 제105조제1항의 규정에 의거 산업재해보상보험심사위원회(이하, ‘산재심사위원회’라 한다)에 심의를 의뢰한 결과, “산재보험 의료기관이 공단에 청구하여 지급받는 진료비는 일반채권으로 산재보험법 상 보험급여에 해당하지 않으며, 산재보험법 제113조 의하면 보험급여는 청구로 인해 시효가 중단된다고 규정하고 있으나 진료비는 명시하고 있지 아니한 바, 산재보험법 제112조제2항에 따라 민법을 준용하면, 청구인은 2014. 12. 16. 1차 진료비 청구(최고)후 6월내에 재판상의 청구 등을 하지 않았으므로 시효중단에 해당하지 않으며, 2013. 11. 12. ~ 2014. 1. 27. 기간 진료비는 진료일 다음날을 소멸시효 기산일로 적용하여 2017. 2. 15. 청구 시점에 이미 3년이 경과하여 소멸시효가 완성된 것으로 판단됨. 따라서 청구를 기각함이 타당하다”라고 의결하였다.6. 판단 및 결론산재보험 진료비는 일반채권으로 산재보험법 상 보험급여에 해당하지 않으며, 산재보험법 제113조 의하면 보험급여의 청구는 시효중단의 사유로 명시하고 있으나 진료비청구는 시효중단의 사유로 명시하고 있지 않아, 산재보험법 제112조제2항에 따라 민법을 준용하면, 청구인은 2014. 12. 16. 1차 진료비 청구 후 6월내 재판상의 청구 등을 하지 않았으므로 시효중단에 해당하지 않고, 2013. 11. 12. ~ 2014. 1. 27. (입원) 진료비는 진료일 다음날을 소멸시효 기산일로 하여 2017. 2. 15. 청구한 2차 진료비는 소멸시효가 완성된 것으로 판단된다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.