가. 원고는 국민건강보험법(이하 ‘법’이라고만 한다) 제3장의 규정에 따라 설립된 건강보험의 보험자이고, 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다)은 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 법 제62조에 의하여 설립된 법인이며, 피고는 2010. 4.경부터 2017. 5.경까지 안산시 상록구 B에서 법 제42조 제1항 1호에 따른 요양기관인 ‘C병원’을 운영하였던 의사이다.

나. 피고는 2012. 8. 1.부터 2017. 5. 17.까지 요양급여기준(보건복지부 장관 고시)을 위반하여 원외 처방전을 발급하였고, 해당 환자들은 요양급여를 적용받아 약국에서 조제약을 수령하였는데, 그로 인해 원고가 약국에 지급한 원고 부담의 약제비는 총 2,516,930원이다.

【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 9호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 원고의 청구원인에 대한 판단

가. 원고의 주장 요양급여기준은 강행규정으로서의 성격을 가지는데, 피고가 요양급여기준에 위배되는 처방전을 발급한 것은 강행규정 위반행위로서 위법하고, 이로 인하여 원고는 위 처방전에 따라 약국 등에게 불필요한 약제비 2,516,930원을 지급하는 손해를 입었다.

그럼에도 피고는 원고에게 위 금원 중 533,080원만을 지급하였을 뿐 나머지 1,983,850원은 지급하지 않고 있으므로, 불법행위에 기한 손해배상으로 위 나머지 금원 1,983,850원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

나. 판단 1) 손해배상책임의 발생 가) 국민건강보험법 제41조는 건강보험 가입자와 피부양자에게 요양급여를 실시하되, 약제 요양급여의 범위는 보건복지부장관이 결정하여 고시한 기준에 따르도록 규정하고 있다.

요양급여기준을 벗어난 원외 처방은 어느 경우이든...

참조조문