근로복지공단 | 요양급여-추가상병 재요양 | 2019 제6640호 | 일부취소
추가상병 일부 불승인 등 처분 취소 청구
요양급여-추가상병 재요양
일부취소
20200708
적응장애는 발병시기 등에 비추어 진단기준에 합당하지 않는다는 소견이므로 “외상후 스트레스 장애”에 한해 업무상 재해로 인정함이 타당해 원처분 “일부취소” 결정한 사례
원처분기관이 2019. 4. 24. 청구인에게 행한 추가상병 일부 불승인 등 처분 중 상병명 “외상후 스트레스 장애”에 대한 부분을 취소하고 나머지는 기각한다.
1. 처분 내용가.청구인은 2017. 12. 21. 발생한 업무상 재해로 상병명 ‘요추의 다발성 골절(L1,L2,L3), 흉추의 다발성 골절(T10,T11,T12), 늑골의 다발성 골절(Lt.5th, Rt. 8th)’을 승인받고 요양 종결하여 장해급여 제9급을 지급 받은 후, 상병명 ‘외상후 스트레스 장애, 우울장애’을 추가로 진단받아 2019. 4. 5. 원처분기관에 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다)에 따른 추가상병을 신청하였다.나.원처분기관은 자문의사회의의 “불면, 신체가 놀람 등 증상이 확인되는 등 재해자의 의학적 면담 및 관련자료, 상기자의 사고 이후, 정신의학적 치료경과를 고려할 때 적응장애 상병으로 변경 승인함이 타당하며, 신청 요양기간 취업요양으로 승인 가능 할 것으로 판단 됨.”이라는 의학적 심의소견에 따라, 상병명 ‘외상후 스트레스 장애, 우울장애’에 대하여는 불승인하고, 신청 상병을 상병명 ‘적응장애’로 변경하여 승인하는 처분을 하였다.2. 청구인 주장청구인은 심리상태 및 심리검사에서 신청 상병 소견과 면담 상 여러 가지 증상으로 인하여 정상적인 직업적, 사회적 활동을 하기에 무리가 있다는 주치의 소견으로 신청 추가상병이 업무상 재해로 인해 발병하였다는 의학적 소견을 개진하므로, 신청한 추가상병을 변경승인한 원처분이 부당하다고 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계가.이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 추가상병 일부 불승인 등 처분이 정당한지 여부에 있다.나. 사실 관계1)청구인은 2017. 12. 21. 16:00경 창호공사 현장에서 자재를 납품하기 위해 하차작업 중 적재해 놓은 유리가 넘어지면서 깔리는 사고로 상병명 ‘요추의 다발성 골절(L1,L2,L3), 흉추의 다발성 골절(T10,T11,T12), 늑골의 다발성 골절(Lt.5th, Rt. 8th)’을 승인받아 요양 종결 후 장해급여 제9급을 지급 받았다.2)청구인은 2019. 4. 3. 병원에서 상병명 ‘외상후 스트레스 장애, 우울장애’을 추가로 진단받아 2019. 4. 5. 추가상병을 신청하였으나 자문의사회의의 심의소견에 따라 ‘외상후 스트레스 장애, 우울장애’에 대하여는 불승인 받고, 신청 상병을 ‘적응장애’로 변경 승인한 사실이 확인된다.-요양신청기간 2019. 3. 6.~6. 30.에 대해 취업치료 가능소견 안내함. 재요양급여 및 추가상병 신청서 처리결과 알림(재활보상1부-2806, 2019. 4. 24.)-2019. 6. 19. 진료계획서를 접수하여 요양기간 2019. 7. 1.~2019. 9. 30.에 대하여 2019. 6. 21. 취업요양으로 요양기간 승인한 사실이 확인된다.3) 의무기록 발췌(○○대학교병원)-외래진료기록지(2019. 3. 6.): 2017. 12. 21. 작업 중에 1톤 트럭위에 있던 통창처럼 큰 유리 4장 바람에 넘어지면서 환자를 덮쳐서 요추골절이 발생, 이후 치료 중에 폐암이 발견되어 2018. 3. 수술받고 치료되었고 현재는 약물 복용하면서 F-U 중임. / 현재: 잠을 잘려고 하면 잠을 못자고 새벽에 일찍 깨서 힘들고, 배는 나오고 살이 찌고, 발이 전기가 오는 것처럼 저리고, 허리에 힘이 없고, 통증이 있고, 안좋은 생각을 하게 되고(아파트 9층에 사는데 삶의 의욕도 없고, 불쑥 죽고 싶은 생각이 들고)-외래진료기록지(2019. 4. 3.): 일상생활을 못한다 / 운전도 못한다, 깜짝 놀래는 증상으로(움찔) / 잘려고 하다가도 한번 움찔하면 잠도 깨고 / 수면: 약을 먹고 조금 더 잔다 / 놀래는 증상은 여전하고 / 낮에 정신이 붕 뜨는 느낌, 잠이 온다, 며칠 동안 잠을 못자면 걸을 때 붕 뜨는 느낌, 구름 위를 걷는 느낌이 있다 / 걱정이 많고 재미도 없고4) 검사 결과 발췌(2019. 3. 21. 심리학적평가보고서)-Reason for referral: 2017. 12. 작업장에서의 사고로 요추골절 수술을 받았으며, 현재까지도 발에 전기가 오듯 저리거나 허리의 힘이 없고 통증이 많아 직무를 수행 할 수 없으며, 수면상의 곤란 및 의욕 감퇴, 우울감 및 자살생각 등의 문제점이 지속된다는 점을 주소로 본원 정신건강의학과에 방문한 환자로서 산재평가를 목적으로 종합심리평가가 의뢰됨-Behavioral observation: 큰 키에 다소 통통해 보이는 체격이었으며, 야구모자와 안경을 착용했고, 큰 소리로 노크를 하고서 벌컥 문을 열고 혼자 검사실에 입실했음. 목소리가 매우 작고 힘이 없었으며, 말수가 적었지만 검사가 진행되면서 더 나아졌고, 눈마주침이 잘 되지 않은채 곁눈질로 힐끔힐끔 쳐다볼 때가 많았음. 검사자의 지시에 순종적인 태도로 묵묵히 검사에 임했으며, 다소 성급하게 수행을 하다가 실수를 범하기도 했음. B-GT에서 빠른 속도로 도형을 옮겨 그렸으며 HTP에서 작고 단순하게 그림을 그렸고, 그림에 대한 질문에 단답식으로만 짧게 보고했음. 지능검사에서 대체로 흥미를 가지고 열심히 수행했는데 정답을 잘 모를 때 멋쩍게 웃으면서 눈치를 살피기도 했음. SVLT에서 빠르게 몇 개의 단어만 회상하고서 모르겠다고 했지만, 검사자가 좀 더 해볼 것을 격려하자 수행이 좀 더 나아졌음. 지남력은 적절했으며, 자신의 신상 및 사고이후 문제점들에 대해 자발적으로 호소하지 않았고, 검사자의 질문에 대해서만 간단하게 대답했음-Tests administered: K-WAIS, B-GT, MMPI-2, SCT, HTP, Rorschach test, SCL-90-R, MMSE-K, BPRS, ASI, llP-PD, SVLT, 실행증 검사, 좌-우 구분검사, CDT, 성인 진단적 이해력 검사, SDS, BDI-2, BAl.-Conclusion: 현재 진단적으로는 ① ‘Posttraumatic Stress Disorder’ 및 ② ‘Depressive Disorder with Somatization Tendency and Anxious Distress’를 각각 rule out할 필요가 있겠음4. 전문가 의견가. 주치의 소견1) 추가상병소견서(2019. 4. 3. 발행)- 추가상병 최초진단일: 2019. 3. 6.-추가상병 일반적인 발병원인: 2017. 12. 21. 작업 중 통유리가 바람에 넘어지면서 재해자를 덮쳐서 요추골절로 병원에서 치료받음-추가상병 발병의 구체적인 원인: 사고 이후 불면, 신체통증, 우울증상 등이 발생하여 2019. 3. 6. ○○대병원 정신건강의학과에서 초진 후 종합심리 검사를 시행하고 치료를 시작하였음-환자의 업무상 재해와 추가상병간의 의학적 상당인과관계 여부: 심리검사 결과 (보고서 참조), 외상후 스트레스 증상과 우울증상을 주로 보이고 있음. 향후 이에 대한 치료가 필요2) 소견서(2019. 7. 24. 발행)-2017. 12. 21. 작업중에 트럭위에 있던 통유리가 환자를 덮치면서 요추골절이 발생하여 대증적 치료를 받았음. 사고이후 불면, 우울, 신체통증 및 신체 이상감각 등의 증상이 발생하여 2019. 3. 6. 정신의학과에서 초진 후 심리검사를 시행하고 2019. 7. 17.까지 외래 치료를 받아오고 있음. 심리검사(19. 3. 21.)에서 ‘외상후 스트레스장애’, ‘우울장애’를 시사하는 소견이 나왔고, 실제로 면담상에서 불면, 자살사고, 흥미와 재미상실 등의 우울증상과 과각성, 회피 등의 외상후 스트레스 증상을 호소하고 있음. 현재 상태에서 정상적인 직업적, 사회적 활동을 하기에는 무리가 있어 향후 부정기간 전문적인 치료가 필요함나. 원처분기관 자문의사회의 심의소견-불면, 신체가 놀람 등 증상이 확인되는 등 재해자의 의학적 면담 및 관련자료, 상기자의 사고 이후, 정신의학적 치료경과를 고려할 때 적응장애 상병으로 변경 승인함이 타당하며, 신청 요양기간 취업요양으로 승인 가능 할 것으로 판단됨5. 관계법령가. 산재보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)나. 산재보험법 제105조(심사청구에 대한 심리?결정)제1항6. 판단 및 결론가.산재보험법 제49조에서 업무상의 재해로 요양 중인 근로자는 그 업무상의 재해로 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되어 요양이 필요한 경우 또는 그 업무상의 재해로 발생한 부상이나 질병이 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있다고 규정하고 있다.나.청구인은 심리상태 및 심리검사에서 신청 상병 소견과 면담 상 여러 가지 증상으로 인하여 정상적인 직업적, 사회적 활동을 하기에 무리가 있다는 주치의소견으로 신청 추가상병이 업무상 재해로 인해 발병하였다는 의학적 소견을 개진하므로, 신청한 추가상병을 변경승인한 원처분이 부당하다고 주장한다.다.청구인의 심사 청구에 대하여 관련 자료를 종합적으로 검토한 산업재해보상보험심사위원회의 심의 결과는 의무기록 등에서 청구인은 2017. 12. 21. 재해를 생명의 위협을 느낄 정도로 중하게 느끼고 있고, 요추 및 흉추 등의 다발성 골절상을 당하여 수상이 중하였으며, 심리검사에서 불면, 우울증상 등이 있어 신청 상병명 중 ‘외상후 스트레스 장애’만 진단 기준에 부합하고, 적응장애는 발병시기 등에 비추어 진단기준에 합당하지 않는다는 소견이므로, 청구인의 신청 추가상병명 “외상후 스트레스 장애”에 한해 업무상 재해로 인정함이 타당하다는 것이다.라.위와 같은 이유로 청구인의 신청 상병 중 “외상후 스트레스 장애”는 재해와의 상당인과관계가 인정된다.그렇다면 청구인의 심사 청구 중 상병명 “외상후 스트레스 장애”에 대한 원처분을 취소하고, 나머지 청구에 대하여는 기각함이 타당하다.