근로복지공단 | 기타-진료비 | 2017-제7368호 | 기각
진료비 부지급 처분 취소청구(특수치료)
기타-진료비
기각
20191023
뇌병변으로 장기 요양 중인 재해자에게 시행한 중추신경계발달재활치료 (MM105), 일상생활동작훈련치료(MM114), 기능적전기자극치료(MM151), 특수작업치료(MM113) 등 전문재활치료
청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.
1. 처분 내용가.청구인은 재해자 이○○에게 2017. 6. 18. ~ 2017. 6. 30. 요양 중 중추신경계발달재활치료(MM105), 특수작업치료(MM113), 일상생활동작 훈련치료(MM114), 기능적전기자극치료(MM151) 등 재활치료를 실시하고 해당 비용을 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 “재해일로부터 10년 경과하여 전문재활치료는 의미가 없다고 사료된다”는 이유로 중추신경계발달재활치료, 일상생활동작 훈련치료, 기능적전기자극치료를 전체 불인정하고, 특수작업치료는 불인정한 대신 복합작업치료를 인정하고 발생한 진료비 차액에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장뇌간 경색에 의한 사지마비 환자로 심한 경직과 기관절개 상태로 언어장애 및 보행장애, 일상생활동작 수행장애 등 중증 뇌병변 환자임.(MBI 10, 경직 MASⅢ), 그 동안의 치료 중 경직완화 및 기관삽관 제거 및 언어재활 훈련 등이 효과적으로 이루어지지 못하였음. 평가상 호흡기능 향상의 가능성이 있어 적극적인 호흡재활 치료를 시행하여 기관삽관 상태를 제거하고, 추후 발성도 가능할 정도의 상태로 호전됨. 경직완화 치료 후 경직감소 및 상 하지의 움직임이 개선되어 적극적인 재활치료를 통해 기능 향상이 되었음.3. 사실관계가.재해자는 2008. 5. 11. 진단 받은 업무상 재해로 상병명 “뇌경색”을 승인 받은 자로서 2017. 6. 18. ~ 2017. 6. 30. 청구인 의료기관에서 입원 요양하였다.나.2017. 6. 18. 입원 초진기록지에 따르면, 2008년 5월 Tracheostomy state-onset로 3~4년전 T-tube plugging 시작하여 T-tube 막고 지내다 T-tube removal 및 포괄적 재활치료 위해 동 의료기관에 입원, 사지마비 상태로 신체검사 상 MMSE(27/30), MAS(U/Ex.: Grade 4/Grade 4, L/Ex.: Grade 4/Grade 4), K-MBI(10/100), MMT(shoulder flexor/extensor: T/T+/P+/F-, Elbow F/E: F+/F+/F-F-, Wrist F/E: F-/F-/F-/F-)로 확인된다.다.근로복지공단 노동보험전산시스템에 따르면, 재해자는 타 의료기관에서 2015. 11월~2017. 6월 요양기간에 복합운동치료(MM102) 및 복합작업치료(MM112)를 받았음이 확인된다.라.청구인은 재해자에게 2017. 6. 18. ~ 2017. 6. 30. 요양 중 중추신경계발달재활치료(MM105), 특수작업치료(MM113), 일상생활동작 훈련치료(MM114), 기능적전기자극치료(MM151) 등 재활치료를 실시하고 해당 비용을 원처분기관에 진료비로 청구하였다.마.원처분기관은 “재해일로부터 10년 경과하여 전문재활치료는 의미가 없다고 사료됨” 이라는 자문의사 소견을 참조하여, 중추신경계발달재활치료, 일상생활동작 훈련치료, 기능적전기자극치료를 전액 조정하고, 특수작업치료는 불인정한 대신 복합작업치료를 인정하고 발생한 진료비 차액에 대하여 부지급 처분한 사실이 확인된다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견재해자의 관련 자료를 검토한 결과, 2008. 5. 11. 뇌졸중 발생하여 현재 사지마비 상태이며 목 및 몸통 조절이 전혀 안되며 사지의 근력 또한 거의 없는 상태로 변화를 보이지 않는 상태로 보임. 의사소통은 가능하더라도 신체적으로 거의 변화가 없으며, 사고 발생 후 시간이 상당히 경과하여 전문재활치료(중추신경계발달치료, 기능적전기자극치료 및 일상생활동작 훈련치료)는 타당하지 않으며, 다만, 의사소통이 가능한 상태이므로 인지기능의 유지를 위하여 복합작업치료는 가능한 것으로 판단됨.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구) 등나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)6. 판단 및 결론진료기록지, 검사결과지, 근로복지공단 본부 자문의사 소견 등을 종합하여 판단해보면, 재해자의 경우 2008. 5. 11. 재해일로부터 10년 이상 경과한 것으로, 요양하는 동안 전문재활치료가 지속적으로 실시되었고, 2017. 6. 18. T-tube remove 및 포괄적 재활치료 위해 동 의료기관에 입원한 당시 사지마비 상태로, 검사결과 MMSE(27/30), MAS(U/Ex.: Grade 4/Grade 4, L/Ex.: Grade 4/Grade 4), K-MBI(10/100), MMT(shoulder flexor/extensor: T/T+/P+/F-, Elbow F/E: F+/F+/F-F-, Wrist F/E: F-/F-/F-/F-)로 목 및 몸통 조절이 전혀 되지 않고, 사지의 근력이 거의 없는 상태로, 더 이상의 치료 효과를 기대하기 어려운 증상고정 상태로 확인된 바, 중추신경계발달재활치료(MM105), 일상생활동작 훈련치료(MM114), 기능적전기자극치료(MM151)는 적정 진료로 보기 어려워 불인정은 타당하고, 의사소통이 가능한 상태로 인지기능의 유지를 위하여 특수작업치료(MM113)를 복합작업치료(MM112)로 인정함은 타당하다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.