근로복지공단 | 요양급여-추가상병 재요양 | 2017 제8728호 | 취소
재요양 개시일 변경승인 처분 취소 청구
요양급여-추가상병 재요양
취소
20190703
청구인의 상병상태에 따라 취업가능여부는 별론으로 하더라도 재요양 진단 후 지속적으로 보존적 치료를 받은 점으로 보아 재요양 승인 후 수술에 임박한 시점이 아닌 재요양을 위한 진료개시일을재요양 개시일로 보아 “취소
원처분기관이 2017. 10. 19. 청구인에게 행한 재요양 개시일 변경처분을 취소한다.
1. 처분내용가.청구인은 광원으로서 어깨부담작업으로 발생한 ‘우측 견관절 회전근개(극상근 힘줄)부분파열 등’을 업무상 재해로 인정받아 요양한 후 같은 업무로 인하여 ‘좌측 견관절 회전근개 부분파열’이 발생하였다며 2017. 6. 26. 재요양신청을 하였으나,나.원처분기관은 재요양상병의 요양개시일을 2017. 4. 18.로 인정하였다가 2017. 11. 2.로 변경하여 승인하였다.2. 청구인 주장청구인은 재요양 신청 상병에 대하여 2017. 11. 3. 수술일까지 지속적으로 치료를 받았음. 원처분기관이 재요양 개시일을 2017. 4. 18.부터 인정하였다가 2017. 11. 2.로 변경함에 따라 2017. 4. 18.부터 2017. 11. 1.까지의 요양비와 휴업급여를 받지 못하게 되었음. 산업재해보상보험법 시행령 제52조에서는 진단을 위한 검사 및 치료를 시작한 초일을 재요양 사유 발생일로 규정하고 있는데 원처분기관은 의학적 자문이나 재요양 개시일 변경에 관한 근거 규정없이 자의적으로 변경하였음. 원처분기관의 재요양 개시일 변경은 부당하다고 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계가.이 사건의 쟁점은 청구인의 재요양 개시일을 변경한 원처분이 타당한지 아닌지에 있으므로 다음과 같은 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서2) 원처분기관 의견서3) 재요양신청서 사본4) 추가상병신청서 사본5) 의무기록(○○대학교 ○○병원, ○○정형외과의원) 사본6) 요양?보험급여 결정통지서 사본7) 진료계획서 사본8) 요양급여 및 휴업급여(최초분) 신청서9) 건강보험 수진자료 입수결과 현황 사본10) 원처분기관 자문의사 소견서 사본11) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서12) 기타 참고자료나. 사실관계1)청구인은 2013. 6. 30.까지 약 12년 4개월간 ○○○○공사 ○○광업소, ㈜○○ 등에서 선산부로 근무하였다.2)2013. 12. 16. 진단받은 ‘우측 견관절 회전근개(극상근 힘줄)부분파열, 우측 견관절 견봉하 충돌 증후군, 우측 견관절 견갑하근 힘줄 및 이두박근 장건 힘줄병’을 신체부담작업으로 인한 업무상 재해로 인정받았다.3)2014. 5. 14. 우측 견관절 회전근개 파열에 대한 수술적 치료를 받았고, 2015. 7. 31.까지 요양 후 장해등급 제12급 결정을 받았다.4)청구인은 2015. 10. 16. 아래 소견으로 ‘좌측 견관절 회전근개 파열’을 진단받아 2015. 12. 1. ‘요양급여(최초분)’ 신청을 하였다가 2015. 12. 2. ‘사실관계 확인’을 목적으로 반려받았다.-상병상태에 대한 종합소견 : 자기공명영상검사상 상기 병명 진단되었고, 수술적 처치를 요할 수도 있음.5)청구인은 2016. 4. 13. ○○건설㈜에 채용되어 ‘현장 작업반장’으로 근무하였고, 2016. 10. 2. 수로관 사이에 손가락이 끼여 ‘우측 3,4지 열상’을 진단받아 2017. 4. 18.까지 산재보험 요양하였다.6)2017. 4. 17. ○○정형외과를 방문하여 ‘좌측 어깨 통증, 양측 팔꿈치 통증’ 등을 호소하며 진료받았다.7)2017. 4. 18. ○○대학교 ○○병원을 방문하여 ‘좌측 어깨 통증’을 호소하며 진료받았고, 본 심사청구의 원인이 된 ‘재요양소견서’를 2017. 4. 29. 작성 교부받았다.8) 재요양소견서 내용은 아래와 같다.- 재해 후 최초 진료개시 : 미기재- 본원에 최초 도착일시 : 미기재- 환자가 호소하는 증상 : 왼쪽 어깨가 아파요. 팔이 안 올라가요- 상병상태에 대한 종합소견 : 좌측 견관절 MRI상 회전근개 극상건 부분파열- 진단명 : 좌측 견관절 회전근개 부분파열- 입원예상기간 : 초일, 종료일 미기재(1주일)- 입원사유 : 좌측 견관절 관절경하 회전근개 봉합술- 통원예상기간 : 초일, 종료일 미기재(12주)- 통원사유 : 경과관찰 및 재활치료- 취업치료여부 : 향후 3개월 후 가능성 재판단9)청구인은 2017. 4. 25.부터 2017. 10. 11.까지 약 2주 단위로 ○○정형외과에서 물리치료, 약물치료 등을 받았고, 2017. 6. 26 ‘재요양신청서’를 원처분기관에 접수하였다.10)청구인은 2017. 8. 22. 재요양 신청한 ‘좌측 견관절 회전근개 부분파열’에 대하여 추가상병 신청을 하였다.11)원처분기관은 재요양 및 추가상병신청에 대하여 아래 내용의 의학적 자문을 받았다.-자문소견 : 좌측 견관절 x-ray 및 MRI에서 퇴행성 변화를 동반한 회전근개 부분파열이 확인됨. 우측 견관절에 대해 동일 상병으로 질병판정위원회에서 승인되었으므로 좌측 견관절 상병도 승인하는 것이 타당할 것으로 사료됨.12)원처분기관은 2017. 9. 27. 요양 및 보험급여 결정통지를 하면서 요양승인기간을 ‘2017. 4. 18.~2017. 4. 24.(입원 7일), 2017. 4. 25.~2017. 7. 17.(통원 84일)’로 통지하였다.13)청구인의 요양을 담당한 ○○대학교 ○○병원은 2017. 10. 12. 아래 내용의 진료계획을 청구인에게 교부하였다.- 입원예상기간 : 2017. 11. 2.~2017. 11. 8.(1주)- 입원사유 : 관절경하 회전근개 봉합술- 통원예상기간 : 2017. 7. 18.~2017. 11. 1.- 통원사유 : 미기재- 세부 사유 : 좌측 어깨 관절경하 회전근개 봉합술 및 견봉하 감압술 요함14)원처분기관은 진료계획 접수를 보류하고 2017. 10. 20. 위 11) 요양기간을 아래와 같이 변경하여 통지하였다.-요양기간 : 2017. 11. 2.~2017. 11. 8.(입원 7일), 2017. 11. 9.~2018. 1. 31.(통원 84일)15)청구인은 2017. 11. 3. ‘좌측 어깨 관절경하 회전근개 봉합술 및 견봉하 감압술’을 받았다.16)청구인은 재요양신청 후 승인이 나지 않아 수술이 늦었다는 진술이고, 수술하기 전까지 집에서 일상생활을 하며 지냈다는 진술이다.(2018. 2. 7. 17:26 심사장 통화)4. 전문가 의견주치의 소견(○○대학교 ○○병원)-주치의는 2018. 1. 15.부터 해외연수중임. 재요양진단 후 수술전까지 상병상태 등에 대한 소견확인 불가5. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하 “산재보험법”이라 한다.) 제51조(재요양)나. 산재보험법 제56조(재요양기간 중의 휴업급여)다. 산재보험법 시행령 제52조(재요양에 따른 평균임금산정 사유 발생일)법 제56조제1항 후단에서 “평균임금 산정사유 발생일”이란 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 날을 말한다.1.재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병에 대하여 재요양이 필요하다고 진단을 받은 날. 다만, 그 재요양의 대상이 되는 부상 또는 질병에 대한 진단 전의 검사?치료가 재요양의 대상이 된다고 인정하는 진단과 시간적?의학적 연속성이 있는 경우에는 그 검사?치료를 시작한 날2. (생략)라. 산재보험법 시행규칙 제21조(요양급여의 결정 등)제3항공단은 제1항에 따른 요양급여에 관한 결정을 할 때 필요하면 영 제42조제1항에 따른 자문의사에게 자문하거나 영 제43조에 따른 자문의사회의의 심의를 거칠 수 있다.마. 산재보험법 제105조(심사 청구에 대한 심리?결정) 제1항6. 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과이 사건 관련 자료 및 청구인의 의무기록 등을 검토한 결과, 청구인이 재요양 대상 상병 ‘좌측 견관절 회전근개 부분파열’은 대한 치료는 2017. 4. 18. 시작하였는데, 그 이후 청구인이 약 2주 간격으로 수술 시행 전 증상 악화 방지를 위해 약물치료나 물리치료 등 보존적 치료를 지속적으로 치료받은 점으로 보아 취업가능 여부는 별론으로 하더라도 재요양 개시일은 2017. 4. 18.로 봄이 타당하다.7. 판단 및 결론가.산재보험법 제56조 및 같은 법 시행령 제52조에서 재요양기간 중의 휴업급여를 산정하기 위한 ‘평균임금 산정사유 발생일’을 재요양이 필요하다고 진단받은 날 또는 재요양 상병에 대한 검사나 치료를 받은 날로 정하고 있다.나.청구인은 의학적 근거나 재요양 개시일 변경에 관한 근거 규정없이 재요양개시일을 2017. 4. 18.에서 2017. 11. 2.로 변경한 처분은 부당하다는 주장이고,다.관련 자료를 검토한 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과는 청구인의 상병상태에 따라 취업가능여부는 별론으로 하더라도 재요양 진단 후 지속적으로 보존적 치료를 받은 점으로 보아 재요양을 위한 진료개시일을 재요양 개시일로 보아야 한다는 것이다.라. 위와 같은 이유로 청구인의 재요양 개시일을 2017. 4. 18.로 봄이 타당하다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.