가. 원고는 2004. 11. 29.경 피고와 사이에 별지 목록 제1 기재 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라고 한다)을 체결하였다.

이 사건 보험계약은 1년 단위로 갱신되어 보험기간이 2013. 11. 29.까지로 연장되었다.

나. 이 사건 보험계약은 특약으로 보험기간 중 여성만성질환으로 진단이 확정되고, 그 치료를 직접적인 목적으로 하여 4일 이상 계속 입원치료를 받은 때에는 3일 초과 120일 한도 내에서 1일당 50,000원을 지급하는 것을 그 보장 내용으로 하고 있다.

다. 한편, 이 사건 보험계약의 특별약관 제3조에는 여성만성질환에 대하여 제5차 한국표준질병ㆍ사인분류(KCD) 중 [별표 5]에서 정한 골다공증 및 관절염을 말한다고 규정하고대상질병 분류번호 골다공증 병적 골절을 동반한 골다공증 M80 병적 골절이 없는 골다공증 M81 달리 분류된 질환에서의 골다공증 M82 뼈 연속성의 장애 M84 관절염 관절병증 M00~M25 있는데, 그 구체적인 내용은 아래와 같다. 라.

피고는 별지 목록 제2 기재 보험사고(이하 ‘이 사건 보험사고’라고 한다)와 같이 입원치료를 받은 다음, 2013. 9. 2. 여성만성질환 치료를 직접적인 목적으로 입원치료를 받았다고 주장하면서 원고에게 보험금 12,050,000원{= 별지 목록 제2 기재 보험사고 순번 1, 2번에 대한 보험금 5,100,000원[= (105일 - 3일) × 50,000원] 순번 3, 4번에 대한 보험금 1,550,000원[= (34일 - 3일) × 50,000원] 순번 5, 6, 7번에 대한 보험금 5,400,000원[= (111일 - 3일) × 50,000원]}을 청구하였다.

마. 원고는 이 사건 보험사고가 여성만성질환 치료를 직접적인 목적으로 하는 입원치료라고 볼 수 없다는 이유로 피고의 보험금 지급 청구를 거절하였다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 6호증(각 가지번호 포함, 이하 같다),...