근로복지공단 | 기타-진료비 | 2017-제155호 | 기각
진료비 부지급처분 취소청구(기능적전기자극치료)
기타-진료비
기각
20191022
중증 인지장애, 사지마비 상태의 재해자에게 시행한 MX141 연하장애재활치료, MZ008 연하재활 기능적전기자극치료
청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.
1. 처분 내용가.청구인은 재해자 허○○에게 2016. 10. 5. ~ 10. 13.(입원) 요양 중 이학요법 사-131(MZ008) 연하재활기능적전기자극치료 5회 및 서-141(MX141), 연하장애재활치료 1회, 어-1(51010) 언어치료 2회를 실시하고 원처분기관에 진료비로 청구하였다.나.원처분기관은 재해일 및 기 실시내역을 참조하여 증상고정 상태로 판단된다는 이유로 상기 재활치료에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장상기환자는 승인 상병명으로 입원 치료 중이며, 재활치료 시행 후 현재 사지의 관절구축과 앉기 등이 호전을 보이고, 언어치료 시행으로 인지와 말하기가 조금씩 호전을 보이며, 연하치료 시행 후 tongue movement 와 larymgeal elevation이 호전을 보이는 상태이다.3. 사실관계가.위 환자는 2013. 1. 27. 발생한 사고로 상병명 ‘출혈성 뇌좌상, 외상성지주막하출혈, 두개골골절, 사지부전마비, 흡인성폐렴, 고름집을 동반한 급성신우신염’을 승인 받고 요양 중인 자로서, 주요 수술내역은 아래와 같다.- 2013. 1. 27. 개두술 및 두개감압술- 2013. 2. 26. 혈관색전술-기타 혈관- 2013. 4. 1. 두개골성형술- 2013. 5. 8. 내시경적 기관 또는 기관지 종양제거술- 2014. 9. 23. 기관개구확장술 등나.청구인은 재해자에게 2016. 10. 5. ~ 10. 13.(입원 9일) 요양 중 전문재활치료(중추신경계발달재활치료 5회, 매트 및 이동치료 2회, 연하재활기능적전기자극치료 5회, 연하장애재활치료 1회, 언어치료 2회, 특수작업치료 5회)를 실시하였고, 이전에 실시한 전문재활치료는 아래와 같다.-중추신경계발달재활치료는 재해일로부터 2년간 1일 2회 실시한 후 2015. 6월부터 1일 1회씩 실시, 매트이동치료 및 작업치료 특수/복합치료는 1일 1~2회씩 지속적으로 실시, FES는 재해일로부터 2년간(~2015. 1월까지) 1일 2회씩 실시- 연하장해재활치료 : 2013. 10월~2016. 1월까지 3회~22회/월- 연하재활 기능적전기자극치료 : 2013. 11월~2016. 1월까지 4회~38회/월- 언어치료 : 2014. 1월~2016. 1월까지 4~13회/월다. 재해자의 검사결과 및 경과기록은 아래와 같이 확인된다.- 2016. 10. 6. : MMSE-K 6점/30점, MBI 3점/100점, MFT Rt/Lt. 12점/0점-2016. 12. 1. : 언어치료 후 tongue movement 호전보임, Verval output 자주 보임.라.원처분기관은 전문재활치료 중 2016. 10월에 실시한 연하재활 기능적전기자극치료 5회, 연하장애재활치료 1회, 언어치료 2회에 대해 ‘치료 중 여러 차례 폐렴이 동반되었으며 중증 인지장애를 동반하여 더 이상 기능회복을 기대하기 어려운 증상 고정상태로 판단된다.’는 자문의 소견에 불인정한 결과, 청구한 진료비 중 192,890원에 대하여 부지급 처분을 하였다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견환자상태가 사지마비로 MBI 3점, MMSE-K 6점으로 L-tube feeding 상태를 지속하여 상기치료를 상당기간 받아왔으나 별다른 효과가 관찰되지 않는다고 사료되므로 상기치료는 조정함이 타당하다.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구 등)나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)6. 판단 및 결론뇌손상(뇌졸중, 외상성 뇌손상 등) 환자에게 장기간 시행하는 전문재활치료는 발병 후 2년 정도 인정하되, 환자의 기능회복 및 호전여부 등을 고려하여 사례별로 추가 인정한다. 또한 서-141 연하장애재활치료는 발병 후 객관적 소견 없이 6개월 정도 인정하며, 그 이후는 객관적 소견(연하장애평가검사 등)이 있는 경우 추가 인정한다.재해자의 경우 재해발생일로 부터 3년 9개월 이상 경과한 사지마비환자로서 다른 의료기관에서 2013. 9. 25. ~ 2016. 1. 28. 2년 5개월간 연하장해재활치료 및 연하재활 기능적전기신경자극치료와 2013. 12. 30. ~ 2016. 1. 25. 2년 이상 언어치료를 받은 후 중단하였다가 청구인의 의료기관으로 전원하여 2016. 10월에 전문재활치료(연하재활치료, 연하재활기능적전기자극치료, 언어치료)를 다시 실시한 것으로 확인되나, L-tube feeding 상태를 지속하고 있고, 치료기간 중 비디오투시연하조영검사 VFSS(Video Fluoroscopic Swalling Study) 등 객관적 검사를 실시하지 않았으며, MBI가 3점/100점, MMSE-K 6점/30점으로 타인의 도움이 전적으로 필요한 확정적(중증) 인지장애상태로 더 이상의 치료효과를 기대하기 어렵다고 판단됨에 따라 2016년 10월에 시행한 사-131(MZ008) 연하재활기능적전기자극치료 13회 및 서-141(MX141) 연하장애재활치료 11회, 어-1(51010) 언어치료 2회는 인정할 수 없다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 기각함이 타당하다.