가. 보험자인 원고는 2006. 2. 23.경 D과 사이에, 피고를 피보험자로 하여 별지 목록 기재와 같은 내용의 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 함)을 체결하였는데, 이 사건 보험계약에서 암진단비보장 특별약관에 의한 암진단비는 1,000만 원, 경계성종양 진단비는 200만 원이다.

나. 피고는 직장 부위에 종양(이하 ‘이 사건 종양’이라 한다)이 생겨 2013. 11. 6.경 B내과의원에서 “대장용종(양성신생물)”로 진단받아 용종절제술을 받고 2013. 11. 14.경 C병원에서 “직장의 악성신생물(C-20)-직장유암종“으로 진단받아 용종절제술을 각 시행 받았다.

다. 피고는 이 사건 종양이 직장암(C20)이라는 이유로 원고에게 암진단비 1,000만 원 상당의 보험금을 청구하였고, 이에 대하여 원고는 이 사건 종양이 ‘경계성종양’에 해당한다는 이유로 보험금 지급을 거절하였다. 라.

이 사건 보험계약의 암진단비보장 특별약관 중 “암”, “경계성종양” 등의 정의 및 진단확정에 관한 내용은 다음과 같다.

제3조(암 및 상피내암, 경계성 종양의 정의 및 진단 확정) 이 특별약관에 있어 「암」이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류에 있어서 악성신생물로 분류되는 질병(【별표5(악성신생물 분류표)】참조)을 말합니다.

다만, 전암병소(Premalignant condition or condition with malignant potential)는 제외합니다.

제2조(보상하는 손해)에서 정한 「경계성종양」이라 함은 제4차 한국표준질병사인분류 중 행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표에서 정한 질병(【별표7(행동양식 불명 또는 미상의 신생물 분류표)】참조)을 말합니다.

기타피부암 이외의 암 또는 상피내암, 기타피부암, 경계성...