근로복지공단 | 요양급여-추가상병 재요양 | 2019 제2243호 | 취소
추가상병 불승인 처분 취소 청구
요양급여-추가상병 재요양
취소
20200708
복합부위통증증후군 IASP식 진단 인정기준에 합당한 소견으로 판단해 추가상병 신청한 ‘복합부위통증증후군 1형 좌 발목 및 발’을 무상 재해로 인정하므로 원처분 “취소” 결정한 사례
원처분기관이 2019. 1. 16. 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분을 취소한다.
1. 처분 내용가.청구인은 2018. 2. 11. 발생한 업무상 재해로 상병명 ‘좌측 하퇴부 심부열상, 좌측 종아리 부위의 피부결손 및 괴사, 요추부 염좌, 좌측 슬관절 염좌’를 승인 받아 요양 중 ‘복합부위통증증후군 1형 좌 발목 및 발’을 진단 받아 추가상병신청서를 제출하였다.나.원처분기관은 자문의사에게 의학적 자문을 구한 결과“영상 검사 결과 및 이학적 검사 상 CRPS(복합부위통증증후군)에 해당하지 않고, 현재 호전 단계에 해당하기 때문에 CRPS 인정하기 어려움”이라는 심의 소견에 따라 추가상병 불승인 처분하였다.2. 청구인 주장청구인은 주치의 소견 상 복합통증증후군이며, 청구인의 몸 상태가 복숭아 뼈 있는 곳이 탱자나무 가시에 찔린 것처럼 아프며, 그 안쪽 검은 불똥이 튄 것처럼 마치 폭탄이 터진 것처럼 통증이 심하며 아직도 피부가 물먹은 비누 같으며 앉으면 다리 전체가 당기므로 원처분은 부당하므로 취소하고 추가상병을 승인하여야 한다고 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계가.이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 추가상병 불승인 처분이 타당한 지 여부에 있다.나. 사실관계1)청구인은 2018. 2. 11. 공사 현장에서 문짝 운반 작업 중 엘리베이터에 문짝을 싣는 과정에서 안방 문짝 4개(1개당 15kg)가 넘어지면서 왼쪽 뒤꿈치 부위를 가격한 사고가 발생하였다.2) 청구인의 주요 요양은 아래와 같다.가)승인상병: 좌측 하퇴부 심부열상, 좌측 종아리 부위의 피부결손 및 괴사, 요추부 염좌, 좌측 슬관절 염좌나) 요양 기간: 2018. 2. 11.~2019. 5. 13.(입원 40일, 통원 388일, 재가 29일)다) 주요 수술내역- 2018. 2. 11. 피부이식 수술- 2018. 3. 2. 좌측 종아리 부위 변연절제술 및 부분층 피부 이식술4. 전문가 의견가. 주치의 소견(추가상병소견서, ○○병원 2018. 9. 21.)1) 추가상병명: 복합부위통증증후군 1형 좌 발목 및 발2)추가상병 사유: 수상 후 심한 통증이 지속되고 있으며, 증상과 증후를 확인한 결과 복합부위통증증후군 진단기준에 부합하는 소견임.3) 추가상병의 일반적 발병원인: 외상, 고정, 원인미상 등 다양한 원인에 의해 발병 가능4)환자의 추가상병 발병원인: 외상과 이후 고정의 과정을 거쳤으며 정형외과적으로 더 치료할 게 없는 상태로 환자의 외상과 인과관계가 있다고 여겨짐.5) 검사결과나. 청구인 제출 진단서1) 진단서(병원 2019. 2. 15.)청구인의 임상적인 양상 및 검사 소견으로 볼때 복합부위통증증후군의 소견을 보이고 있으며 초기의 극심한 통증은 감소양상이나 돌발통이 계속 지속되는 양상으로 향후에도 지속적인 치료와 경과관찰이 필요함2) 진단서(대학교병원 2019. 3. 14.)청구인은 본원에서 QSART 검사 시행받으신 분으로 본원에서 확인한 바로는 allodynia, skin color change, sweating change(QSART에서 이상 확인), skin torphic change가 동반된 것으로 생각됨. 기타 다른 검사는 ○○병원에서 시행한 상태로 확인되지는 않음. 임상적으로는 CRPS로 진단이 가능할 것으로 생각됨. ○○병원에서 받은 검사 결과를 종합해서 판단할 필요가 있음다. ○○지사 자문의사회의 심의 소견(개최일 2019. 1. 15.)1)종합소견: 영상 검사 결과 및 이학적 검사 상 CRPS(복합부위통증증후군)에 해당하지 않고, 현재 호전 단계임. 사고 후유증에 의한 경과라고 판단됨. CRPS 인정하기 어려움2) 해당되는 증상 및 증후에 대한 소견(증상 2범주 해당, 징후 2범주 해당)5. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제5조제1호나. 산재보험법 제49조(추가상병 요양급여의 신청)다. 산재보험법 제105조(심사 청구에 대한 심리?결정)제1항라. 복합부위통증증후군 업무처리 지침(2014-22호, 2014. 8. 28.)6. 판단 및 결론가.산재보험법 제49조에서는 업무상 재해로 요양 중인 근로자가 업무상 재해 당시 이미 발생한 부상이나 질병이 추가로 발견되거나 또는 그 업무상 재해가 원인이 되어 새로운 질병이 발생하여 요양이 필요한 경우에는 추가상병에 대한 요양급여를 신청할 수 있도록 규정하고 있다.나.청구인은 추가상병 신청한 상병명 ‘복합부위통증증후군 1형 좌 발목 및 발’에 대하여 요양을 승인하여야 한다고 주장한다.다.구술 참석한 청구인에 대한 이학적 검사 및 의무기록, 각종 검사기록를 종합적으로 검토한 산업재해보상보험심사위원회 심의 결과는, 복합부위통증증후군의 IASP 진단 기준 4개의 증상 중 이질통, 피부 온도의 비대칭, 운동 가동역 감소의 3개 범주에 해당되고, 4개의 징후 중 이질통, 피부 온도의 비대칭 등 2개 범주에 해당되는 것으로 볼 때, 복합부위통증증후군 IASP식 진단 인정기준에 합당한 소견으로 판단된다는 것이다.라.위와 같은 이유로 추가상병 신청한 ‘복합부위통증증후군 1형 좌 발목 및 발’는 업무상 재해로 인정된다.그렇다면 청구인의 심사청구는 이유가 있으므로 원처분을 취소함이 타당하다.