보험금지급채무부존재확인
1. 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 11,100,000원 및 이에 대하여 2016. 7. 14.부터 다 갚는...
1. 인정사실
가. 피고는 1998. 11. 26. 원고와 사이에 피보험자 및 보험금수익자를 B, 보험기간을 2039. 11. 26.까지로 정하여 무배당동의보감건강보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’이라 한다)을 체결하였고, 이후 보험금수익자를 피고로 변경하였다.
나. 이 사건 보험계약 약관 중 이 사건에 관련된 주요 부분은 다음과 같다.
제12조【“남성10대질환”의 정의 및 진단확정】 ① 이 계약에 있어서 “남성10대질환”이라 함은 한국표준질병사인분류 중 별표 5(남성10대질환분류표)에서 정한 질병을 말합니다.
② “남성10대질환”의 진단확정은 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관의 의사자격을 가진 자에 의한 진단서에 의합니다.
제15조【입원 및 수술의 정의와 장소】 ① 이 계약에 있어서 “입원”이라 함은 의사, 치과의사 또는 한의사의 면허를 가진 자(이하 “의사”라 합니다)에 의하여 남성 10대 질환, 여성 10대 질환 또는 부인과 질환의 치료가 필요하다고 인정한 경우로서 자택 등에서의 치료가 곤란하여 의료법 제3조(의료기관)에서 정한 국내의 병원이나 의원 또는 이와 동등하다고 회사가 인정하는 국외의 의료기관에 입실하여 의사의 관리하에 치료에 전념하는 것을 말합니다.
제16조【보험금의 지급사유】 ① 회사는 보험기간 중 제2조(계약의 효력)에서 정한 책임개시일 이후에 피보험자에게 다음 사항 중 어느 한 가지의 경우에 해당되는 사유가 발생한 때에는 수익자에게 약정한 보험금(별표 1 “보험금 지급기준표” 참조)을 지급하여 드립니다.
3. 피보험자가 책임개시일 이후에 남성 10대질환, 여성 10대질환 또는 부인과질환으로 진단확정되고, 그 치료를...