2013가단89392(반소) 보험금

2. 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 4,000,000원 및 이에 대하여 2013. 11. 9.부터 다 갚는 날까지 연 20%의 비율로 계산한 돈을 지급하라.

3. 소송비용은 본소, 반소를 합하여 원고(반소피고)가 부담한다.

4. 제2항은 가집행할 수 있다.

반소 : 주문 제2항과 같다(반소 청구취지의 '소장 부본' 기재는 '반소장 부본'의 오기로 보인다).

1. 기초사실

가. 피고는 2005. 4. 27. 원고와 피보험자를 피고로 하여 별지 목록 기재와 같은 보험계약(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다)을 체결하고, 원고에게 보험료를 납부하여 왔다.

나. 이 사건 보험계약에 의하면, 피고가 이 사건 보험계약상의 여성특정질병수술비 특별약관에서 정한 여성특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 수술(이 사건 보험계약상 수술이라 함은 의사에 의하여 여성특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것을 말하며 흡인, 천자 등의 조치 및 신경차단은 제외함)을 받는 경우 여성특정질병수술비로 4,000,000원을 보장하고 있다.

다. 피고는 2013. 3. 4. 부산 사하구 하단동 596-14에 있는 미래아이여성병원에서 바 르톨린샘 낭종(농양)의 진단을 받고 같은 날 이를 치료하기 위하여 바르톨린샘 낭종조 대술을 시술받았다.

라. 피고는 2013. 4. 15.경 원고에 대하여 위와 같이 여성특정질병의 치료를 목적으로 수술을 받았음을 이유로 보험금의 지급을 청구하였으나, 원고는 피고가 시술받은 바르톨린샘 낭종조대술은 이 사건 보험계약상의 보험금 지급사유인 수술에 해당하지 아니한다는 이유로 보험금의 지급을 거절하였다.

【인정근거】다툼 없는 사실, 갑 제1, 2, 3호증(가지번호 포함), 을 제1 내지 5호증의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 본소와 반소에 관한 판단

가. 당사자의 주장

1) 원고의 주장

원고는 본소 청구원인으로, 이 사건 보험계약상의 보험금 지급사유인 수술이라 함은 피부나 점막, 기타 조직을 의료 기기를 사용하여 절개, 절단하는 등의 방법으로 치료하는 것을 의미하는데, 피고가 시술받은 바르톨린샘 낭종조대술은 낭종의 가장 가까운 쪽에 입구를 내어 내부 액체를 빼내 압력을 감소시키면서 세척 및 소독을 시행하여 일차적으로 낭종의 크기를 줄이고 이차적으로는 정상조직으로 치유되도록 유도하는 처치로서 이는 시술 시행 전 흡인, 천자에 해당하는 처지에 불과하여 이 사건 보험계약에서 정한 수술에 해당하지 않는다고 할 것이므로, 피고의 2013. 3. 4.자 바르톨린샘낭종조대술 시행과 관련한 원고의 피고에 대한 보험금 지급채무는 존재하지 아니한다고 주장한다.

2) 피고의 주장

피고는 반소 청구원인으로, 피고가 시술받은 바르톨린샘 낭종조대술은 바르톨린의 농양이 있는 부위를 절개한 이후 내용물인 농양을 제거하고 다시 그 부위를 봉합하는 것으로서 이는 의료기구를 사용하여 생체를 절단하는 조작을 가한 후 다시 봉합하는 것으로서 이 사건 보험계약에서 정한 수술에 해당하므로, 원고는 피고에게 피고의 2013. 3. 4.자 바르톨린샘 낭종조대술 시행에 따른 보험금으로 이 사건 보험계약에서 정한 여성특정질병수술비 4,000,000원 및 이에 대한 지연손해금을 지급할 의무가 있다고 주장한다.

나. 판단

피고가 시술받은 바르톨린샘 낭종조대술이 이 사건 보험계약상의 보험금 지급사유인 수술에 해당하는지에 관하여 살피건대, 이 사건 보험계약상 수술이라 함은 의사에 의하여 여성특정질병의 치료를 직접적인 목적으로 의료기구를 사용하여 생체에 절단, 적제 등의 조작을 가하는 것을 의미함은 앞서 본 바와 같은바, 위 인정사실 및 이 법원의 미래아이여성병원장에 대한 각 사실조회결과에 변론 전체의 취지를 종합하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 피고가 진단받은 바르톨린샘의 낭포란 여성 성기인질의 양쪽에서 점액을 분비하는 바르톨린샘의 감염 등으로 인하여 도관이 막혀 형성되는 것으로서 이를 치료하기 위한 바르톨린샘 낭종조대술은 막혀 있는 낭종 부위를 일부 절개한 뒤에 이를 바깥쪽 피부에 봉합하여 열려 있는 주머니의 형태로 만들어 주는 방법으로 시행되는 점, ② 바르톨린샘 낭종조대술은 산부인과 수술 아틀라스(수술방법에 대하여 설명되어 있는 책)에 그 시술 방법이 구체적으로 기술되어 있고, 국소마취하에 무균적 처치와 함께 시술되는 점 등을 종합하여 볼 때, 피고가 시술받은 바르톨린샘 낭종조대술은 의료기구를 사용하여 생체에 절단 등의 조작을 가하는 것으로서 이 사건 보험계약에서 정하는 수술에 해당한다고 봄이 타당하므로, 위 바르톨린샘 낭종조 대술이 이 사건 보험계약상의 수술에 해당하지 아니함을 전제로 한 원고의 주장은 이유 없고, 보험금의 지급을 구하는 피고의 주장은 이유 있다.

따라서 원고는 피고에게 보험금으로 이 사건 보험계약에서 정한 여성특정질병수술비 4,000,000원 및 이에 대하여 이 사건 반소장 부본 송달 다음날인 2013. 11. 9.부터 다 갚는 날까지 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 20%의 비율로 계산한 지연손해금을 지급할 의무가 있다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 본소 청구는 이유 없어 이를 기각하고(원고는 보험금 지급채무의 존부에 관한 판단만을 구하고 있고, 보험금 액수에 대하여 다투는 것이 아니므로, 원고의 청구 전부를 기각한다), 피고의 반소 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하여 주문과 같이 판결한다.