요양급여비용 조정처분 취소
1. 원고의 청구를 기각한다.
2. 소송비용은 원고가 부담한다.
1. 처분의 경위 및 내용
가. 원고는 성남시 중원구 B건물, 3층에서 ‘C외과’(이하 ‘이 사건 요양기관’)를 운영하고 있는 의사이다.
나. 원고는 별지 각 목록 기재 수진자들에 대하여 위 각 목록 요양개시일란 기재 일자에 청구기호 ‘LA358’의 신경차단술(척수 신경총신경근신경절에 대한 신경차단술 중 후지내측지 차단술, 이하 ‘이 사건 시술’)을 시행하였다고 하면서 국민건강보험법 제47조 제1항에 따라 요양급여비용 심사를 청구하였으나, 피고는 위 각 목록 각 심결통보일란 기재 일자에 원고의 위 청구비용을 감액조정(삭감)하는 처분을 하였다
(이하 ‘이 사건 각 처분’). 이 사건 각 처분서에 기재된 처분사유는 모두 “요양 기준범위 초과진료/ 처방내역 미확인조제(일괄조정)”이다.
재심사신청 기각 사유(2유형) - 이 사건 시술을 뒷받침할 수 있는 근거(적응증, 시술범위, 시술 시 바늘위치, 조영소견 등)가 미흡하며 양측, multi-level에 대한 시술은 남용가능성이 있고 책임신경을 identify하는 데 어려움이 있을 수 있으므로 단계적 시술로 시행하여야 한다는 기심사결정과 동일하여 인정할 수 없음을 알려드립니다.
- 일반적으로 이 사건 시술은 적응증이 되는 경우에 시술을 시도하는 것은 가능하나 반드시 바늘위치 영상 AP, oblique(요추의 경우)/ AP, lateral(경추의 경우) 조영상 AP, oblique(요추의 경우)/ AP, lateral(경추의 경우)이 필요합니다.
제출하신 view로는 이 사건 시술의 적정성을 판단할 수 없습니다.
또한, 급성 통증은 이 사건 시술의 적응증이 아니므로 인정되지 않습니다.
이의신청 기각 사유 - 동 기관은 이 사건 시술을 대부분의 수진자(98% 이상)에게 일률적으로 300% 산정하는 경향이며, 이 사건 시술을 실시하는 일부...