[2] 각 진료비 부정청구액이 실질적으로 1회 금 100만 원에 미달한다는 이유로 산업재해보상보험요양관리업무처리규정 제6조 제1항 제3호에 의한 산재요양담당 의료기관 지정해제처분이 위법하다고 한 사례

[2] 각 진료비 부정청구액이 실질적으로 1회 금 100만 원에 미달한다는 이유로 산업재해보상보험요양관리업무처리규정 제6조 제1항 제3호에 의한 산재요양담당 의료기관 지정해제처분이 위법하다고 한 사례.

2. 소송비용은 피고의 부담으로 한다.

갑1, 9, 10호증, 갑2호증의 1 내지 6, 갑3, 7호증의 각 1, 2, 갑4호증의 1 내지 22, 갑11 내지 16호증의 각 1 내지 3, 을1호증의 1, 2, 을2, 3호증의 각 기재와 증인 윤강영, 김성희의 각 증언에 변론의 전취지를 종합하면 아래 각 사실이 인정된다.

가. 원고는 1975. 5. 1. 의사면허를 취득하고 1980. 3. 25. 일반외과 전문의 자격을 인정받은 후, 군의관 복무를 마친 1983년경부터 대한석탄공사 도계광업소 부속의원에서 위 공사 소속 광산근로자 및 그 가족들을 대상으로 진료업무를 하여 오다가 1995. 2. 3. 일반의원 형태인 ‘도계광업소의원’을 개설한 다음, 같은 해 9. 22. 피고에게 산업재해보상보험 요양담당의료기관 지정신청을 하여 같은 달 29. 산업재해보상보험법(이하 ‘법’이라고만 한다) 제40조 제1항 , 같은법시행령(이하 ‘시행령’이라고만 한다) 제28조 제1항 의 규정에 의하여 피고와 사이에 요양담당계약을 체결함과 아울러 피고로부터 요양담당 의료기관으로 지정받았던바, 위 도계광업소의원은 병상 30개의 규모로서 의사 1명, 간호사 3명, 물리치료사 1명이 근무하고 있고, 주로 산업재해사고를 당한 광산근로자들에 대한 요양치료를 담당함으로 말미암아 산업재해환자의 수가 전체 입원환자 중 50 - 60%에 이른다.

나. 그런데, 원고는 1998. 8. 초순경 한국방송공사 제작의 “KBS 리포트”라는 고발프로그램을 통하여 ‘태백, 도계 등 광산지역의 일부 산재요양담당 의료기관에서 환자들과 의사, 피고 공단의 일부 직원들이 상호 결탁하여 산재환자들의 등급이나 치료기간을 조작하는 등의 부정한 방법으로 진료비를 과다 지급받는 사례가 있다’는 내용이 보도됨에 따라 같은 달 22.부터 같은 달 29.까지 위 보도에서 지적된 도계 지역 내 다른 요양담당 의료기관인 고려의원, 혜민의원과 함께 피고 공단의 본부 감사실로부터 진료비 과잉 및 부정청구 여부에 관한 특별감사를 받게 되었다.

다. 피고 공단의 특별감사반은 1998. 8. 28. 위 도계광업소의원을 방문하여 위 의원 관계자들을 배제한 자리에서 총 산재환자 28명 중 입원 치료 중이던 16명을 면담 조사하면서, 환자들에게 “물리치료를 받았느냐, 치료를 어떤 식으로 받았느냐, 무슨 기계로 받았느냐”는 등의 질문을 한 뒤 운동요법 자체에 대한 정확한 이해가 부족하였던 환자들이 실제 운동요법 치료를 받고서도 시술받은 운동요법의 구체적인 내용에 대하여 제대로 답변하지 못하자, 원고가 환자들에 대하여 운동요법을 전혀 실시하지 않은 채 운동요법 치료에 대한 진료비를 청구하였다고 보고서, 위 면담결과에 터잡아 위 의원 사무장인 윤강영을 통하여 원고에게 환자들에 대한 운동요법을 실시하지 않았다는 내용의 확인서를 작성하여 줄 것을 요구하였다. 이에 원고는 감사관에게 환자들의 재면담을 요청하는 한편, 확인서의 내용이 사실과 다르다며 그 작성을 거부하였다가, 감사관이 특별한 문제가 없을 것이라며 거듭 확인 서명을 요구하는 데다가 자신은 위 보도내용과 관련이 없어 진료비 반환에 따르는 다소간의 금전적인 부담을 하게 될지는 몰라도 큰 문제가 되지 않을 것이고 바쁜 병원 업무에 차칠을 주는 감사절차를 조속히 종결하여야 겠다는 생각에서 같은 달 29. 위 윤강영으로 하여금 감사관의 요구대로 1998년 4월부터 6월까지 입원환자들에 대하여 운동요법(간단한 것)을 실시하지 않은 채 진료비를 청구하였다는 내용의 확인서(을1호증의 1, 2)를 작성 또는 날인하게 하였다.

라. 그러자 피고는, 요양담당 의료기관이 운동요법에 대한 진료비를 청구하려면 실제 운동요법 치료를 한 경우라야 하고, 1일 2회 이상의 운동요법 치료를 실시하였더라도 1일 1회분의 진료비만을 청구할 수 있을 뿐임에도, 원고가 (1) 1998. 3. 30.부터 같은 해 6. 30.까지 사이에는 환자들에 대하여 운동요법 치료를 전혀 실시하지 않은 채 피고에게 1일 1회 또는 2회분의 진료비를 청구하여 별지 진료비 부정청구내역표 순번 6 내지 8 기재와 같이 1998년도 4월 내지 6월분 진료비로 합계 금 3,283,210원(가산금 미포함)을 지급받았고, (2) 1997. 1. 1.부터 1998. 3. 31.까지 사이에는 1일 2회분씩 운동요법에 대한 진료비를 청구함으로써 같은 표 순번 1 내지 5 기재와 같이 1일 1회분 진료비를 초과하는 합계 금 1,177,940원을 과다 지급받았다고 보고서, 허위 부정한 방법으로 진료비를 청구한 때를 요양담당 의료기관의 지정해제 처분사유로 규정하고 있는 산업재해보상보험요양관리업무처리규정(이하 ‘처리규정’이라고만 한다) 제6조 제1항 제3호를 적용하여, 1998. 10. 22. 원고에 대하여 같은 해 11. 20.자로 위 도계광업소의원에 대한 산재요양담당 의료기관의 지정을 해제하겠다는 내용의 이 사건 처분을 하였다.

마. 운동요법 치료는 자세교정운동이나 각종 기기를 이용한 운동, 훈련을 통하여 운동기능의 회복과 근육 및 관절의 기능장애, 근육의 마비·경직 등의 치료를 목적으로 하는 물리치료방법으로서, 물리치료사가 환자의 몸을 만져 직접 행하는 방법 외에 물리치료사의 지시에 따라 환자 스스로 행하는 것도 가능하므로 동시에 여러 명의 환자에 대하여 시행할 수도 있다. 그런데, 법 제40조 제4항 , 법 시행규칙 제17조 제1항 에 의하여 요양급여를 산정기준이 되는 보건복지부장관 고시의 요양급여기준 및 진료수가기준에 의하면, 운동요법의 경우 1일 2회 이상 실시한 경우라도 1일을 기준으로 요양비를 지급하도록 되어 있는바, 원고는 요양담당 의료기관으로 지정된 후 수차례에 걸쳐 착오로 위 규정을 간과한 채 1일 2회 이상 운동요법을 실시한 환자에 대하여 피고에게 시술횟수에 따른 진료비를 청구하여 왔으며, 위 진료비 청구를 심사한 피고 공단 태백지사 소속 담당직원들도 위 진료수가기준을 숙지하지 못한 탓에 이를 문제삼지 아니하고 청구내역대로 수회의 진료비를 지급하여 왔다. 한편, 1일 1회분의 진료비를 기준으로 할 경우 1998년도 4월 내지 6월분 진료비 중 1회분을 초과하는 과다 지급액을 계산하여 보면, 별지 진료비 부정청구내역표 순번 6 기재의 1998년도 4월분 부정청구금액 1,075,760원 중 492,660원, 순번 7 기재의 5월분 부정청구금액 947,240원 중 금 386,750원, 순번 8 기재의 6월분 부정청구금액 1,260,210원 중 517,650원에 그친다.

2. 본안전 항변에 관한 판단

가. 위 지정해제의 취소를 구하는 이 사건 소에 대하여, 피고는 행정소송의 대상이 되는 행정처분은 행정청이 공권력의 주체로서 행하는 구체적 사실에 대한 법집행으로서 국민의 권리, 의무에 직접적인 관계가 있는 행위를 말하는바, 요양담당 의료기관을 지정하는 행위는 의료기관 개설자와 사이에 그 의료기관이 법이 정한 요양급여를 담당하기로 하는 내용의 요양담당계약이 체결된 것을 전제로, 피고가 피재근로자에 대한 요양급여를 결정하면 당해 의료기관은 피고에게 요양에 대한 진료비상환청구권을 취득하는 반면, 그 한도 내에서 당해 환자에 대한 진료비청구권을 상실하게 되는 절차적 행위로서, 이러한 지정행위의 실체적 전제가 되는 요양담당계약은 의료기관의 지정신청이라는 청약과 피고의 지정결정이라는 승낙이 일치되어 성립하는 사법상 계약일 뿐만 아니라, 산업재해보상보험법은 의료보험법의 경우와 달리 의료기관의 지정 및 취소에 대하여 명문의 근거규정을 두지 아니하되, 다만 피고 공단 내부의 기준에 불과한 위 처리규정에 요양담당계약의 당사자 일방이 성실히 채무를 이행하지 아니할 때 그 계약의 해제에 해당하는 의료기관 지정해제를 할 수 있음을 규정하였을 따름이고, 요양담당 의료기관 지정신청에 대하여 피고가 응하지 않아 계약이 체결되지 않았다 한들 이로 인하여 상대방의 권리, 의무에 직접적인 영향이 있다고 할 수 없어 의료기관의 지정행위가 처분성을 가질 수 없는 것과 마찬가지로 단순한 계약해제에 해당하는 피고의 지정해제행위 역시 항고소송의 대상이 되는 행정처분이라고 할 수 없으므로, 그 취소를 구하는 이 사건 소는 부적법하다는 취지로 본안전 항변을 한다.

나. 그러므로 살피건대, 피고는 산업재해보상보험업무를 효율적으로 처리하기 위하여 법 제40조 제1항 , 시행령 제28조 제2항 및 그에 터잡은 위 처리규정에 의하여 요양담당 의료기관을 지정하고, 그를 지도, 감독하는 우월적인 지위에서 행하는 행정작용의 하나로써 법령위반의 의료기관에 대하여 요양담당 의료기관 지정행위를 해제한 것이며, 또 비록 그 지정에 따른 진료의 대상이 산재환자에 한정되어 있다 하여도, 요양담당 의료기관의 지정을 받은 의료기관으로서는 그 지정이 취소되고 일정기간 동안 재지정이 금지되면, 산재환자의 진료와 치료 등을 하지 못하게 됨으로써 막대한 수입의 감소를 가져와 그 운영에 큰 지장을 초래하게 될 것이므로, 요양담당 의료기관의 지정해제행위는 해당 의료기관 개설자에게는 막대한 불이익을 주는 제재적 처분으로서 그 권리, 의무에 직접적인 영향을 끼치는 것이어서 항고소송의 대상이 되는 행정처분에 해당한다고 할 것이니 피고의 위 본안전 항변은 받아들일 수 없다.

3. 처분의 적법 여부

그런데, 이 사건 처분의 근거규정인 위 처리규정 제6조 제1항 제3호는 지사장은 요양담당 의료기관이 실제로 요양을 하지 아니하거나 진료기록과 상이한 진료비, 물리치료장비나 기구를 보유하지 아니하고 청구한 물리치료비 및 외출, 외박 환자의 식대청구 등 허위 부정한 방법으로 진료비를 청구한 경우 그 지정을 해제하여야 하되, 다만 1회 부정청구액이 100만원 미만인 경우에는 그러하지 아니하다고 규정하고 있는바, 원고가 자신이 치료한 환자들에 대하여 운동요법 치료를 전혀 행하지 아니한 채 관련 진료비를 청구하였다는 내용의 확인서를 작성해 준 바 있고, 진료비를 청구함에 있어 착오로 1일 1회를 초과하는 운동요법 진료비를 청구함으로써 피고로부터 진료비를 과다 지급받은 결과가 되었다고 하여도, 별지 진료비 부정청구내역표 순번 1 내지 5, 7 기재의 진료비 부정청구액은 모두 1회 청구액이 위 금 100만원에 미치지 못하고, 같은 표 순번 6, 8 기재의 진료비 부정청구액의 경우 비록 피고가 인정한 금액이 100만원을 초과하기는 하지만, 이는 피고가 그 환자들에 대한 운동요법이 전혀 실시된 바 없음을 전제로 하여 진료비 부정청구액을 산출한 데 기인한 것이고, 앞서 본 바와 같이 원고는 실제 진료비를 청구한 환자들을 대상으로 1회 이상의 운동요법 치료를 시술한 바 있으므로 그 1회 진료비를 초과한 부분만이 진료비 부정청구액이 된다고 할 것이고, 이에 따르면 위 1.의 마.항에서 본 바와 같이 그 각 진료비 부정청구액이 100만원에 미달하므로, 피고로서는 위 처리규정 제6조 제1항 제3호를 근거로 하여 원고에 대한 요양담당 의료기관의 지정을 해제할 수 없다 할 것인바, 이 점을 지적하는 원고의 주장은 이유 있다.

4. 결 론

그렇다면 이 사건 처분은 처분사유 없이 이루어진 것이어서 위법하다 할 것이므로 그 취소를 구하는 원고의 이 사건 청구는 이유 있어 이를 인용하기로 하기로 하여 주문과 같이 판결한다.

판사 김정술(재판장) 이정석 이재권

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