근로복지공단 | 요양급여-추가상병 재요양 | 2016 제197호 | 기각
재요양급여 불승인처분 취소 청구
요양급여-추가상병 재요양
기각
20190218
뇌경색이 승인당시 발병된 부위뿐만 아니라 다른 부위에서도 발병된 점과 요양 종결 이후 시간적 경과 및 청구인의 나이 등을 감안해 볼 때, 승인상병과는 무관하게 노화에 의해 자연경과적으로 악화되었다는 이유등으로 “기각
청구인의 심사청구를 “기각” 한다.
1. 처분내용가. 청구인은 2002. 9. 19. 저녁식사 도중 갑자기 옆으로 쓰러지면서 마비증상의 발생으로 ‘뇌경색’의 상병을 업무상재해로 인정받아 2004. 9. 30.까지 요양 후 치료종결하고 신경정신계통의 장해등급 제2급제5호 처분을 받고 장해보상연금을 수령하던 중 2015. 3. 30. ○○병원에 입원한 후 뇌경색이 악화되었다는 사유로 2015. 4. 29. 재요양급여를 신청하였는바,나. 원처분기관은 청구인의 치료종결후인 2005년 두부 CT에 비해 2015년 3월에 촬영한 영상에서 전대뇌동맥과 후대뇌동맥 지배범위 부위인 전두부, 후두부까지 현저하게 뇌경색의 범위가 확장되어 있는 점으로 미루어 기존질환에 의한 전·후 대뇌동맥의 지배부위로 뇌경색 부위가 확장된 것으로 보이고 뇌경색의 특성상 기승인상병에 의해 악화되었다 하기 어렵고 노령화로 인한 자연경과적인 것으로 재요양 인정요건에 해당되지 않는다고 판단하여 불승인 처분하였다.2. 청구인 주장청구인은 2004년 장해등급 판정이후 11년간 후유증상으로 투약, 정기관찰 등 관리를 받아왔으나, 2015년초 이후 악화된 뇌경색으로 2015. 3. 30. ○○병원에서 입원치료를 하였고, 2016. 1. 현재 △△병원에서 뇌경색에 의한 사지마비, 음식물 연하장애, 의사소통 불가능한 중증으로 대소변 처리, 옷 갈아입기, 세면, 목욕 등 전적으로 타인에게 의존하는 상태로 요양중이며, 주치의사 및 원처분기관의 자문의사의 소견으로 보아 최초 기승인 뇌경색과 재요양을 필요로 하는 재요양 신청상병과의 사이에 의학적 상당인과관계가 있어 재요양 필요성과 부합된다는 점, 산업재해보상보험법 및 판례(대법원 1995. 9. 15. 선고 94누12326 재요양불승인처분취소)의 재요양 요건의 하나인 ‘재요양을 함으로써 치료효과가 기대될 수 있다는 의학적 소견이 있다는 것으로 족하다.’는 요건에 해당되는 점, 기승인 뇌경색 발병의 인과관계를 고려함이 없이 ‘노령화로 인한 자연경과적인 것’이라는 비상식적 의학적 판단에 기초한 점 등을 종합하여 볼 때 원처분기관의 재요양 불승인 처분은 재요양 요건에 대한 심리 미진과 의학적 소견 상 논리모순 및 판단 유탈에 기초하여 내린 부당한 결정이므로 이를 취소하여야 한다고 주장한다.3. 쟁점 및 사실관계1.1.1.1.1.1.1.가. 이 사건의 쟁점은 원처분기관이 청구인에게 행한 재요양급여 불승인 처분이 정당한지 아닌지에 있으므로 다음과 같은 자료를 참고하여 심사하였다.1) 심사청구서2) 청구취지 및 이유서3) 원처분기관 의견서4) 재요양급여신청서 처리결과 알림 사본5) 재요양급여신청서 사본6) 소견서(경희늘푸른노인전문병원) 사본7) 주치의 소견조회서(한전병원) 사본8) 건강보험 수진자료 입수결과 현황 사본9) 진료기록부(한전병원) 사본10) 원처분기관 자문의 소견서 사본11) 근로복지공단 본부 자문의 소견서12) 산업재해보상보험심사위원회 심의회의 심리조서13) 기타 참고자료나. 사실관계1) 청구인은 2002. 9. 19. 발생한 ‘뇌경색’으로 2004. 9. 30.까지 요양 후 치료종결하고 장해등급 제2급제5호로 결정되어 장해보상연금을 지급받던 자로 장해등급 판정당시 청구인의 장해상태는 ‘고도의 좌측 편마비가 잔존하는 상태로 단독보행이 거의 불가하며 일상생활 동작 수행에 어려움이 많아 수시로 타인의 개호가 필요한 상태로 판단되며, 두부 MRI 상 우측 기저핵부 및 대뇌반구 백질부의 광범위한 뇌경색에 의한 뇌연화 소견이 관찰’되는 정도였음이 확인된다.2) 이후 청구인은 2015년 3월 팔 강직, 불면, 식이 불가 등 상병상태가 악화되어 요양이 필요하다며 2015. 4. 29. 원처분기관에 재요양급여를 신청하였다가 노령으로 인한 자연경과적 악화에 따른 것으로 재요양 인정요건에 해당되지 않는다는 이유로 불승인 처분되자, 이에 불복하여 심사청구를 제기하였다.3) 청구인은 신경계통의 기능 또는 정신기능장해에 따른 후유증상으로 합병증 등 예방관리대상자로서 현재까지 그에 따른 진료를 받고 있는 것으로 확인된다.4. 전문가 의견가. 주치의사 소견(△△병원)1) 재요양급여신청서○ 재요양상병명 : 뇌경색○ 재요양신청기간 : 2015. 3. 30. ~ 2015. 4. 13. (입원)○ 소견 : 팔 강직, 불면, 식이 불가 등 증상악화로 인한 입원요양 필요함.2) 주치의 소견조회 회신기존 뇌경색으로 상태가 악화되었으며, 약물 조절 및 연하곤란으로 흡인성 폐렴의 가능성이 매우 높아 비위관 유지하면서 경과 관찰 요함. 입원하여 주사치료 및 비위관 유지하여 상태 호전됨.나. 심사청구시 제출한 소견서(○○병원)○ 병명 : 뇌경색증의 후유증, 편마비 및 편부전마비, 합병증을 동반하지 않은 인슐린-비의존 당뇨병, 양성 고혈압, 기타 기능성 장장애○ 향후치료의견 : 2002년 9월 뇌경색으로 ○○대학병원 입원 치료 후 외래 진료 중이던 환자임. 요양원 입소 도중 2015년 3월 30일 연하장애 및 흡인성 폐렴 발생하여 ○○병원 입원 치료 시행 후 환자 현재 식사 못하고 흡인성 폐렴 위험 높아 비위경관 급식 중이며, 혼자 객담 배출 불가능하여 간헐적으로 인공적 객담 제거 필요한 상태임. 일상생활 독립적으로 전혀 불가능한 상태로 대소변 처리, 옷 갈아입기, 세면, 목욕 등을 전적으로 타인에게 의존하는 상태임. 보행 불가능하고 혼자 이동 못하는 상태임. 의사소통 전혀 할 수 없음. 종합적으로 뇌경색에 의한 사지마비, 음식물 연하장애, 의사소통 불가능한 중증 신경과 장애 환자로 타인의 도움이 전적으로 요구됨.다. 원처분기관 자문의 소견1) 자문의사 1 : 현재 75세인 재해자는 61세이던 2002년 7월 뇌경색으로 산재 승인받고 2년3개월여의 치료를 받고 증세고정으로 치료종결한 후 2004년 12월 27일 장해판정을 받았고 그 후 11년간 계속 후유증상에 대해 투약, 정기관찰 등 관리를 받아 왔으나 2015년 3월부터 좌측 팔의 강직, 불면, 식사를 혼자 못하는 등의 증상이 악화되어 입원치료를 하면서 기승인상병이 악화되었다고 산재 재요양 신청을 하였음. 증세고정으로 치료가 종결된 후인 2005년 두부 CT보다 2015년 3월에 촬영한 영상에서 전대뇌동맥과 후대뇌동맥 지배범위 부위인 전두부, 후두부까지 현저하게 뇌경색의 범위가 확장되어 있는 점으로 미루어 기존질환에 의한 전,후 대뇌동맥의 지배부위로 뇌경색 부위가 확장된 것으로 판단되고 뇌경색의 특성상 기 승인상병에 의해 악화되었다 하기 어려우므로 재요양은 불승인함이 타당함.2) 자문의사 2 : 2004. 6. 15. 뇌 자기공명영상 소견 및 2015. 3. 25. 뇌 전산화단층 소견 상 기존 승인상병의 악화보다 노령화로 인한 자연경과적 악화로 재요양 요건이 되지 않음.라. 근로복지공단 본부 자문의사 소견상기자는 2002. 9. 19. 업무상재해로 뇌경색 발생하여 요양하다 2004. 9. 30. 치료종결하면서 장해2급 판정받은 자로 2015. 3. 30. 뇌경색이 악화되었다고 재요양 승인을 신청하였음. 그러나 2002년에 발생하여 치료종결한 과거의 진구성 뇌경색은 증세고정 상태이며, 이번에 촬영한 MRI 소견도 이전 발병부위인 우측 대뇌부에 광범위한 진구성 뇌연화증이 보이며 뇌간에도 진구성 열공성 뇌경색 소견이 확인되는데, 이러한 소견은 피재자의 나이가 74세로 고령으로 인한 전반적인 뇌의 퇴행성 변화로 판단됨. 또한 강직이 심해지고 연하장애가 발생하였다고 뇌경색이 악화되었다고 주장하나, 이러한 전반적인 소견은 증세 고정된 진구성 뇌경색이 노화에 의하여 전반적인 신체상태가 저하되면서 증세가 심해진 것으로 판단되며, 2002년 발생한 뇌경색 자체가 악화되었다고 판단할 근거는 없기에 불승인함이 타당함.5. 관계법령가. 산업재해보상보험법(이하 ‘산재보험법’이라 한다) 제5조(정의)나. 산재보험법 제51조(재요양)다. 산재보험법 시행령 제48조(재요양의 요건 및 절차)6. 산업재해보상보험심사위원회 심의결과산재보험법 제105조제1항에 따라 산업재해보상보험심사위원회(이하 ‘산재심사위원회’라 한다)에 심의를 의뢰한 결과, “청구인은 2002. 9. 19. 발병한 ‘뇌경색’의 상병으로 2004. 9. 30.까지 요양 후 장해등급 제2급제5호로 결정되어 장해연금을 수령하던 중, 뇌경색이 악화되었다는 사유로 2015. 4. 29. 재요양급여를 신청하였으나, 청구인의 치료경과 및 영상자료 등 관련 자료를 검토한 결과, 2002년에 발병한 뇌경색은 이미 증세고정된 상태로 판단되며, 뇌경색이 2002년에 발병된 부위뿐만 아니라 다른 부위에서도 발병된 점과 요양 종결 이후 시간적 경과 및 청구인의 나이 등을 감안해 볼 때, 청구인의 현재 상병상태는 승인상병과는 무관하게 노화에 의해 자연경과적으로 악화된 것으로 판단됨. 따라서 청구인의 상병상태는 산재보험법 시행령 제48조에 따른 재요양 인정기준에 해당되지 않는다는 위원 전원일치 의견에 따라 이 사건 심사청구를 기각한다.”고 의결하였다.7. 판단 및 결론가. 산재보험법 제51조 및 같은 법 시행령 제48조에 따르면, 요양급여를 받은 자가 치유 후 요양의 대상이 되었던 업무상의 부상 또는 질병이 재발하거나 치유 당시보다 상태가 악화되어 이를 치유하기 위한 적극적인 치료가 필요하다는 의학적 소견이 있으면 다시 요양급여를 받을 수 있으며, 재요양을 받으려는 사람은 근로복지공단에 재요양을 신청하여야 한다고 규정하고 있다.나. 청구인은 2004년 장해등급 판정이후 11년간 후유증상으로 투약, 정기관찰 등 관리를 받아왔으나, 2015년초 이후 악화된 뇌경색으로 재요양이 필요하다고 주장하나,다. 관련 자료를 검토하고 청구인의 의견을 직접 청취한 산재심사위원회의 의결내용은 청구인의 2002년에 발병한 뇌경색은 이미 증세가 고정된 상태로 판단되며, 뇌경색이 2002년에 발병된 부위뿐만 아니라 다른 부위에서도 발병된 점과 요양 종결 이후 시간적 경과 및 청구인의 나이 등을 감안할 때, 청구인의 현재 상병상태는 승인상병과는 무관하게 노화에 의해 자연경과적으로 악화된 것으로 판단되므로 산재보험법시행령 제48조에 따른 재요양 인정기준에 해당되지 않는다는 것이다.라. 위와 같은 이유로 청구인의 상병상태는 재요양급여 인정대상에 해당되지 아니한다.그러므로 청구인의 심사청구를 기각함이 타당하다.