2. 소송비용은 원고가 부담한다.

가. 원고는 2007. 12. 24. 피고와 사이에 보험기간은 2040. 12. 24.까지, 피보험자는 원고, 입원 장해시 보험수익자는 원고, 사망시 보험수익자는 B로 정하고, '무배당 AIG 원스톱암보험 II 고액암 특약 약관'(이하 '이 사건 특별약관'이라 한다)이 포함된 '무배당 AIG 원스톱암보험 II' 보험계약을 체결하였다(이하 '이 사건 보험계약'이라 한다).

나. 이 사건 보험계약에 의하면, 원고가 암 보장 개시일 이후 암으로 진단 확정되었을 때 최초 1회에 한하여 암치료자금으로 4천만 원을 지급하고, 이 사건 특별약관에서 정한 고액암으로 진단 확정되었을 때 최초 1회에 한하여 고액암진단치료급여금으로 5천만 원을 지급하기로 하되, 계약일로부터 2년 미만 내에 암에 대한 지급사유가 발생하거나 고액암으로 진단 확정시에는 보장금액의 50%를 지급하도록 되어 있다.

다. 이 사건 특별약관 중 고액암에 관한 내용은 다음과 같다.

제11조 [“고액암"의 정의 및 진단 확정]

① 이 특약에 있어서 “고액치료비 관련암"(이하 “고액암”이라 합니다.)이라 함은 제4차 한국표준질병.사인분류에 있어서 고액치료비 관련암으로 분류되는 질병(별표 1 “대상이 되는 고액치료비 관련암, 참조)을 말합니다.

② 고액암의 진단 확정은 해부병리 또는 임상병리의 전문의사 자격증을 가진 자 또는 이와 동등한 자격을 가진 것으로 인정되는 자에 의하여 내려져야 하며, 이 진단은 조직(fixed tissue) 검사, 미세침 흡인 검사(fine needle aspiration biopsy) 또는 혈액 검사(hemic system)에 대한 현미경 소견을 기초로 하여야 합니다. 그러나 상기의 병리학적 진단이 가능하지 않을 때에는 고액암에 대한 임상학적 진단이 고액암의 증거로 인정됩니다. 이 경우에는 보험대상자(피보험자)가 고액암으로 진단 또는 치료를 받고 있음을 입증할 만한 문서화된 기록 또는 증거가 있어야 합니다.

[별표 1] 대상이 되는 고액치료비 관련암

약관에 규정하는 고액치료비 관련암으로 분류되는 질병은 제4차 한국표준질병.사인분류 중 다음에 적은 질병을 말합니다.

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라. 1) 원고는 2001. 6. 5. 유방암으로 우측 유방절제술을 받은 후 2001. 6. 26.부터 2002. 1. 19.까지 화학요법 치료를 받았고, 2001. 9. 21.부터 같은 해 10, 31.까지 방사선요법 치료를 받았으며, 2002. 1.경부터 2007. 12.경까지 약물 및 주사에 의한 호르몬치료를 받았다.

2) 그런데 원고는 2013. 3. 초순경 인하대병원에서 실시한 조직검사 결과 유방암이 뼈, 비장, 목 림프절로 전이되었음이 밝혀져 2013. 3. 8. 위 병원으로부터 뼈의 전이성 신생물(한국질병분류번호 C79.50), 비장 속발성 악성신생물(C78.8), 목 림프절의 전이성 암종(C77.0)(이하 일괄하여 '이 사건 암'이라 한다)이라는 암 진단을 받았다.

[인정근거] 다툼 없는 사실, 갑 제1 내지 4, 7, 10호증, 을 제1, 3, 4호증(가지번호 있는 것은 가지번호 포함)의 각 기재, 변론 전체의 취지

2. 주장 및 판단

가. 원고의 주장

원고가 진단받은 이 사건 암은 이 사건 보험계약의 고액암 특별약관에서 정한 고액암 중 '뼈 및 관절연골의 악성신생물(C40-C41)' 및 '림프조혈 및 관련 조직의 기타 상세불명의 악성신생물(C96)'의 전이성 암에 해당하는데, 피고의 보험모집인은 이 사건 보험계약 체결 당시 전이성 암은 고액암에 해당하지 아니하여 이 사건 특별약관에 의하여 보장되지 아니한다는 설명을 하지 않았다. 따라서 피고는 위와 같이 명시·설명의무를 위반하여 이 사건 특별약관의 내용을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없으므로, 피고는 원고에게 이 사건 암 진단 확정에 따른 고액암진단치료급여금으로 5천만 원을 지급할 의무가 있다.

나. 판단

앞서 든 증거들에 의하여 인정되는 다음과 같은 사정 즉, ① 피고는 원고에게 보험계약증권, 이 사건 보험계약의 보통약관 및 특별약관을 교부한 점, ② 위 보험계약증권에는 "고액암'은 약관에서 정한 '뇌암, 백혈병, 림프종, 뼈 및 관절연골의 암'을 말합니다."라고 기재되어 있으며, 이 사건 특별약관 제11조 제1항에서는 고액암의 정의 규정을 두고, [별표1]에서 고액암으로 분류되는 17개의 질병을 한국표준질병·사인 분류번호와 함께 나열하고 있는 점, ③ 이 사건 보험계약 체결 전 피고의 보험모집인은 원고에게 "고액암은 뼈나 뇌나 혈액으로 오는 암"이라고 말하고, "암 보장 개시일 이후 최초로 고객님 암 진단 확정되시면 4천만 원 지급해드리는 거구요. 고액암 진단 확정되게 되면 추가로 5천만 원이 각 1회에 한해서 지급이 되십니다."이라고 말하는 등 일반암과 고액암을 구분하여 이 사건 특별약관상의 고액암의 요건에 관하여 설명한 점, ④ 질병보험에서 질병의 종류에 따라 보험금이 다를 수 있고 특히 암보험에서는 암의 발생빈도나 그 심각성에 따라 보험금이 다를 수 있다는 것은 일반적으로 보험계약자가 충분히 예상할 수 있다고 보이는 점, ⑤ 피고의 보험보집인은 이 사건 보험계약에 따라 보장되는 암의 종류, 그에 따른 보험금의 액수 등을 이 사건 보험계약증권과 동일하게 설명한 점 등 제반 사정을 종합하면, 피고는 이 사건 특별약관의 내용에 관한 명시·설명의무를 이행하였다고 보이고, 원고가 제출한 증거들만으로는 피고의 보험모집인이 원고에 대하여 원발성 암과 전이성 암을 불문하고 모두 이 사건 특별약관상의 고액암에 해당하여 고액암진단치료급여금이 지급된다는 취지로 설명하였다고 인정하기에, 부족하며, 달리 이를 인정할 만한 증거가 없다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.

3. 결론

그렇다면, 원고의 이 사건 청구는 이유 없으므로 이를 기각하기로 하여 주문과 같이 판결한다.