가. 원고는 계약자 겸 피보험자로서 피고와 사이에 2010. 8. 2. 무배당퍼펙트통합보험∥(이하 ‘이 사건 1 보험’이라 한다), 2012. 9. 17. 무배당퍼펙트통합보험I2.0(이하 ‘이 사건 2 보험’이라 한다), 2013. 8. 15. 무배당스마트변액유니버설CI종신보험(이하 ‘이 사건 3 보험’이라 한다)에 각 가입하고, 위 각 보험료를 납부해 오고 있다.

나. 이 사건 1 보험계약에 적용되는 무배당실손의료비보장특약(이하 ‘이 사건 실손특약’이라 한다)의 주요내용은 다음과 같다.

제3조【보상내용】 ① 회사는 이 특약의 보험기간 중 피보험자(보험대상자)가 질병 또는 상해로 인하여 병원에 입원하여 치료를 받은 경우에는 입원의료비를 다음과 같이 하나의 질병 또는 하나의 상해 당 각각 보험가입금액(5,000만원)을 한도로 보상합니다.

구분 보상금액 입원실료, 입원제비용, 입원수술비 국민건강보험법에서 정한 요양급여 또는 의료급여법에서 정한 의료급여 중 ‘본인부담금’과 ‘비급여(입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 제외)’ 부분의 합계액 중 90% 해당액(다만, 10% 해당액이 계약일 또는 매년 계약해당일로부터 연간 200만원을 초과하는 경우 그 초과금액은 보상합니다) 상급병실료 차액 입원시 실제 사용병실과 기준병실과의 병실료 차액 중 50%를 공제한 후의 금액(다만, 1일 평균금액 10만원을 한도로 하며, 1일 평균금액은 입원기간 동안 상급병실료 차액 전체를 총 입원일수로 나누어 산출합니다) 제4조【보상하지 않는 사항】 회사가 이 특약에서 보상하지 않는 사항은 다음과 같습니다.

② 회사는 제5차 한국표준질병사인분류(KCD : 통계청 고시 제2007-4호, 2008. 1. 1. 시행, 이하 ‘한국표준질병사인분류’라고 합니다)에...

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