1. 기초사실

가. 원고는 2005. 3. 10. B과 무배당 헬스플러스의료보장보험 계약(이하 이 사건 보험계약이라고 한다)을 체결하였는데, 그 주요 내용은 다음과 같다.

보험명 : 무배당 헬스플러스의료보장보험 피보험자 : A(피고) 사망시 수익자 : 법정상속인 보험기간 : 2005. 3. 10.부터 2015. 3. 10.까지 보장내용 : ① 질병으로 입원시 입원의료비 보상 1,000만 원 ② 고액치료비암 5,000만 원 ③ 일반암 2,000만 원 ④ 기타피부암, 상피내암, 경계성종양 400만 원

나. 피고는 2012. 7. 26.경 강남세브란스병원에 좌측 안와종양 소견으로 입원하여 2012. 8. 1. 종양제거술을 시행받고 2012. 9. 11.까지 입원치료를 받았다.

위 병원 신경외과 의사 C은 피고의 질환을 '행동양식 불명 안와종양(한국질병 분류번호 D48.7), 해면상 혈관종(한국질병 분류번호 D18.09)으로 진단하였다.

다. 강남세브란스 병원의 의사 D은 2012. 9. 8. 피고에 관하여 수술시야에서 종양은 완전제거한 것으로 판단되나 미세하게 남아 있을 가능성, 재발의 가능성이 있고, MRI 등의 추적관찰이 필요하고 주기적인 진료가 필요하며 예후는 추후 재평가가 필요하고 악화가능성도 있다는 내용의 소견서를 발급하였다.

그리고 위 병원 안과 의사 E은 2012. 11. 9. 현재 피고가 좌안 안검하수, 좌안 안구운동장애, 좌안 최대교정시력 안전수지 변별상태로 향후 경과 관찰이 필요하며 영구적인 시력장애 가능성도 배제할 수 없다는 내용의 소견서를 발급하였다. 라.

피고는 2012년 9월경 자신의 질병이 고액치료비암에 해당한다면서 원고를 상대로 이 사건 보험계약에 따른 보험금을 청구하였다.

마. 이 사건 보험계약의 암진단자금담보 특별약관 이하 '이 사건 특별약관'이라고 한다

에...