근로복지공단 | 기타-진료비 | 2018-제5115호 | 취소
진료비 부지급 취소 청구(체외금속고정술)
기타-진료비
취소
20191206
손목분쇄골절에 대하여 1차 병원에서 응급처치 후 전원하여 시행한 체외금속고정술
청구인의 심사청구는 원처분을 취소함이 타당하다.
1. 처분 내용가.청구인은 재해자 권○○에게 2018. 3. 15. 우측 수관절에 관혈적정복술 및 체외금속고정술 시행하였다며 수술료 및 치료재료 비용을 포함한 진료비를 원처분기관에 청구하였다.나.원처분기관은 관절면의 전위가 경미한 골절이므로 체내고정만으로 충분하다는 이유로 진료비 중 체외금속고정술(107,290원)과 치료재료(1,044,460원)에 대하여 부지급 처분을 하였다.2. 청구인 주장상기 환자는 분쇄골절로 인해 체외고정술 시행하였으며, 내원 시 타 병원에서 촬영한 분쇄골절과 관절면 골절이 확인되는 X-ray 영상을 추가적으로 첨부하니 심사에 참고하여 주시기 바랍니다.3. 사실관계가.재해자는 2018. 3. 14. 발생한 업무상 재해로 상병 “우측 손목 분쇄골절, 우측 손목 염좌 및 긴장”을 승인 받은 자로서, 수상 직후 김○○정형외과의원에서 수관절 및 견관절의 방사선단순영상촬영, 수관절 도수정복술 후 부목고정 등 진료 받고 수술이 필요하다는 소견으로 재해 당일 청구인의 의료기관으로 이송되어 2018. 3. 14. ~ 2018. 5. 7. 입원 요양하였다.나.청구인은 2018. 3. 15. “Fx. distal radius ulnar styloid intra-articular wrist Rt.” 진단 하에 ORIF & K-wire(×2) & E/F 시행하고, 수술료 관혈적정복술-요골(N1601)×1, 체외금속고정술-전완골(N0983)×0.5, 재료대 S&K EXTERNAL FIXATOR(BODY) WRIST (C1003092), S&K EXTERNAL FIXATOR-PIN SCREW(C1606092)×4개, K-wire 등 산정하여 원처분기관에 진료비로 청구하였으며다.원처분기관은 “관절면의 전위정도가 경미한 골절이므로 체내고정만으로도 충분하여 사지골절정복술 인정하고, 체외금속고정술 불인정”이라는 자문의사 소견에 따라 체외금속고정술-전완골(N0983)×0.5, S&K EXTERNAL FIXATOR BODY, PIN SCREW에 대하여 부지급 처분을 하였다.4. 근로복지공단 본부 자문의사 소견가.자문의사1: 일반적인 골절에서의 체외고정술의 인정기준은 내고정이 불가한 관절내의 심한 분쇄골절 혹은 간부의 분쇄골절, 개방성 골절에 대해 인정하는 것이 원칙이며, 재해자의 영상의학 검사 상 원위 요골 간부에 비교적 분쇄골절이 있으며, 관절을 침범하였고, 주 골절선의 양상이 상당히 원위부에 있어 일반적인 수장판 고정이 쉽지 않았을 것으로 판단되어 외고정기 사용이 필요함.나.자문의사 2: 청구인의 관련 자료를 검토한 바, CT 상 관절면 전위골절 확인되며, 전위나 분쇄정도를 고려할 때 핀 고정만으로 골절 및 관절면 유지가 어렵다고 판단되므로, 체외금속고정술은 필요하였을 것으로 사료됨. 따라서 체외금속고정술 인정기준에 합당하다고 보아 수술료 및 재료대 지급함이 타당함.5. 관계법령가. 산재보험법 제45조(진료비의 청구 등)나. 산재보험법시행규칙 제10조(요양급여의 범위 및 비용)다. 산재보험 요양급여산정기준 제2조(요양급여의 범위 및 비용산정)라. 체외금속 고정술의 인정기준(보건복지부 고시 제2016-204호, 2016. 11. 1. 시행)6. 판단 및 결론재해발생 직후 이송되어 진료한 1차 의료기관에서 수관절의 도수정복술 전 촬영한 방사선단순영상을 참조할 때, 관절을 침범한 분쇄골절이 확인되고, 주 골절선이 원위부에 있어 일반적인 수장판 고정이 어려운 상태임을 고려할 때, 골절 및 관절면 유지를 위해 외고정기기 사용은 인정기준에 합당한 것으로 판단됨에 따라 체외금속고정술 및 치료재료는 인정함이 타당하다.위와 같은 이유로 청구인의 심사청구는 원처분을 취소함이 타당하다.