가. 원고는 서울 서초구 반포동 505에서 ‘서울성모병원’, 서울 영등포구 여의도동 62에서 ‘여의도성모병원’, 부천시 원미구 소사동 2에서 ’부천성모병원‘을 각 운영하는 학교법인으로서, 국민건강보험법 제42조 제1항 제1호 소정의 요양기관이다.

피고는 동법 제3장의 규정에 따라 설립된 건강보험의 보험자이고, 건강보험심사평가원(이하 ‘심사평가원’이라 한다)은 의료기관의 요양급여비용 청구를 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 동법 제62조에 의하여 설립된 법인이다.

나. 국민건강보험법상 건강보험사업의 주체는 보험자인 피고(보험급여의 관리, 보험급여비용 지급, 징수금 부과 및 징수), 의료공급자인 요양기관(의약분업 이후 의료법에 의하여 개설된 의료기관과 약사법에 의하여 개설된 약국으로 구분), 가입자(수급권자)인 국민의 3각 관계로 이루어져 있다.

다. 보험급여 지급 과정은 다음과 같다.

① 가입자가 요양기관을 방문하여 진료를 받은 후 요양기관이 심사평가원에 요양급여비용에 대한 심사청구를 한다.

② 심사평가원은 그 청구된 내용이 국민건강보험법 제41조 제2항, 제3항의 위임에 따라 제정된「국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙」및 보건복지부장관이 고시한「요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항」(이하 위 규칙과 고시를 합하여 ‘요양급여기준’이라 한다) 등의 기준에 부합하는지 여부를 심사하여 지급금액을 확정하여 심사결과를 요양기관 및 피고에게 통보한다.

③ 피고는 그 통보에 따라 요양기관에게 요양급여비용을 지급한다. 라.

과거 의약분업이 실시되기 전에는 의료기관이 진료ㆍ처방ㆍ조제까지 실시하였다.

그래서 의료기관이...

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